【醉翁之艺】依托咪酯-氯胺酮联合麻醉对接受心脏瓣膜置换术的老年风湿性心脏瓣膜病患者围术期心电图及术后认知功能障碍的影响

研究背景

风湿性心脏瓣膜病（RHVD）是指由风湿性瓣膜炎症引起的心脏病，瓣膜性心脏病为其主要病理特征。其发病率在上世纪90年代后逐渐下降，但截至2015年底，全球RHVD患者仍有3340万，在所有国家中，中国的发病率以770万位居第二；由于其高发病率，高死亡率，深化改革RHVD的治疗方案已经成为一个亟待解决的科学问题。目前，外科手术是RHVD最有效的治疗方法，常用经皮腔内球囊二尖瓣或主动脉瓣成形术、瓣膜连合切开术和人工瓣膜置换术。研究表明，瓣膜置换术的成功率超过 98%，大多数患者预后良好；但是，RHVD患者通常合并心脏功能损伤，其麻醉期间血流动力学尤其不稳定。特别是罹患多种基础疾病的RHVD老年患者，对麻醉要求更高。因此，选择合适的麻醉药物是保证瓣膜置换效果的关键。

多项研究表明，依托咪酯是一种对循环功能影响最小的静脉麻醉药，应用依托咪酯的患者麻醉期间的血流动力学变化远低于其他麻醉药物，可降低患者出现心律失常和其他现象的概率。也有研究表明，依托咪酯对老年患者的优势极为明显，如降低老年患者术后认知功能障碍的发病率，缩短术后住院时间。除了依托咪酯，研究发现低剂量氯胺酮还可以减轻七氟醚等麻醉剂对老年大鼠的认知功能障碍，同时减轻芬太尼引起的术后痛觉过敏，这意味着低剂量氯胺酮或许可应用于老年患者进行心脏瓣膜置换术。目前，依托咪酯和氯胺酮的临床研究较少，两者应用于老年RHVD患者的效果尚不清楚。基于此，本文就依托咪酯-氯胺酮联合麻醉对接受心脏瓣膜置换术的老年风湿性心脏瓣膜病患者围术期心电图及术后认知功能障碍的影响进行了研究。

方法

1.纳入和排除标准

纳入标准：

（1）确诊为RHVD并接受心脏瓣膜置换术的患者；

（2）纽约心脏协会 (NYHA)分级为 II 级或 III 级，美国麻醉医师协会 (ASA) 分级为II-III 级；

（3）术前24 h内患者心肌酶没有升高；

（4）患者对研究涉及的药物不过敏；

（5）患者全程在研究者医院治疗，临床资料完整。

排除标准：

（1）有严重器质性疾病、肝肾功能异常者；

（2）患者有麻醉过敏史；

（3）患者有高血压、糖尿病病史；

（4）患者因认知功能障碍、精神疾病等原因无法与他人交流。

2.基线指标

2019年5月至2020年5月在我院收治的100例RHVD患者入组研究，根据麻醉方式分为氯胺酮组(n=50)和联合组(n=50)。在氯胺酮组和联合组之间，患者的一般数据包括性别（男性：22-24岁；女性：26-28岁）、平均年龄（46.98±5.21；47.01± 5.22岁）、平均体重（60.11±2.65；59.98±2.35 kg)、心胸比率 (0.62±0.04；0.62±0.03)、II级和III级心功能病例数（25和25；28和22）以及II级和III级麻醉数（28和22；27和23）。

3.伦理

该研究符合世界医学会赫尔辛基宣言（2013），患者及其家属均在入组前签署知情同意书。

4.方法

术前半小时，两组患者肌肉注射吗啡和东莨菪碱0.3mg；进入手术室后，持续监测心电图、心率、血压，静脉滴注舒芬太尼0.1mg，并进行桡动脉穿刺侧压力测量和右锁骨下锁骨下静脉置管。在感应前记录相关值。诱导期间给予咪达唑仑（0.05-0.08 mg/kg；江苏恩华药业有限公司；NMPA批准文号H10980025）、芬太尼（10-15μg/kg）江苏恩华药业有限公司；NMPA批准文号 H20113508）、哌库溴铵（0.08-0.10 mg/kg；四川信用药业有限公司；NMPA批准文号H20084465）和小剂量氯胺酮（0.5 mg/kg；山西太原药业有限公司；NMPA批准文号）编号 H14022824），其中氯胺酮以5μg连续给药，通过泵注射直至手术结束；在此基础上，联合组患者加用依托咪酯（0.3 mg/kg；江苏恩华药业有限公司；NMPA批准文号H20020511）。麻醉诱导后气管插管机械通气，呼气末二氧化碳分压维持在35-40mmHg。两组患者间断静脉注射咪达唑仑（0.03-0.06mg/kg）、芬太尼（5-10μg/kg）、哌库溴铵（0.05-0.08 mg/kg）维持麻醉。

5.监测指标

5.1围手术期心电图指标

在麻醉前（T1）、麻醉诱导后（T2）、插管时（T3）、皮肤切开（T4）和拔管时（T5 ）监测患者的心电图数据) 用多功能监护仪（福田电子 CardiMax FX-8322；北京 MPA 认证编号20142210860）记录 ST-T 波变化（升高或降低）。ST段压低标准：ST段压低幅度≥0.05 mV；ST段抬高标准：VI-V3导联抬高≥0.2 mV，V4-V6导联抬高，其他肢体抬高≥0.1 mV。记录围手术期各时间点ST-T波变化的发生率，分析两组患者围手术期ST-T波压低和抬高的平均幅度。

5.2 POCD

术后24小时，通过蒙特利尔认知评估（MoCA）对患者进行评估，包括视觉空间、执行功能、命名、注意力、抽象、延迟回忆和定向7个领域。总分30分，26分以上者认知正常。与标准差相比，手术前后两项或多项评分降低≥1个标准差即认为患者患有POCD。

5.3 NRS

NRS用1到10的数字代替文字来表示疼痛程度，即将一条直线分成10段，让患者围绕最能描述疼痛维度的数字画一个圆圈，0分为没有疼痛，1-3 分是轻度疼痛，不影响睡眠，4-6 分是中度疼痛，7-9 分是剧烈疼痛，导致难以入睡或晚上保持清醒，10 分是可以想象的最严重的疼痛。NRS是国际通用的疼痛评估量表，适用于老年人记录术前1天、术后12小时、术后24小时的疼痛评分。

6.统计分析

本研究中数据处理软件为SPSS20.0，绘图软件为GraphPad Prism 7（GraphPad Software，SanDiego，USA），包括的项目为枚举数据和测量数据，采用的方法为X2检验和t检验，p<0.05具有统计学意义。

结果

1.围术期心电图指标

与氯胺酮组相比，联合组麻醉诱导后、插管及切皮时ST-T波改变的发生率显着降低（p<0.05），麻醉诱导后 ST 段压低的平均幅度显着降低（p<0.001）；此外，诱导麻醉和拔管后ST段抬高的平均幅度亦显著降低（p<0.001），见表1和表2。

2.POCD与NRS

术后，与氯胺酮组相比，联合组POCD发生率显着降低（p<0.05）且NRS分数较低（p<0.001），见图1。

结论与讨论

在该研究中，两组患者在麻醉诱导后均出现ST段抬高，但与氯胺酮组相比，联合组麻醉诱导拔管后 ST 段抬高平均幅度显着（p<0.05）。和麻醉诱导后ST段压低的显着平均幅度（p<0.05），表明联合组患者血流动力学更稳定，心肌供血更好，依托咪酯是缓解老年RHVD患者围手术期ST-T段变化的重要麻醉剂。血流动力学是影响患者术后认知功能的重要因素。既往研究表明，术中创伤、感染、应激反应和血流动力学变化会影响炎症介质的分泌频率。炎症反应和免疫系统激活导致老年患者术后记忆力和认知功能下降，而依托咪酯可以可逆性地抑制11-β-羟化酶，从而降低11-脱氧皮质醇转化为皮质醇的频率并减弱炎症反应。也有研究表明，依托咪酯可有效降低患者术后12-24小时的炎症因子水平，提示依托咪酯对改善患者术后认知功能有积极作用。此外，也有研究表明，低剂量氯胺酮可减轻七氟醚等药物麻醉引起的认知功能障碍，其机制可能在于氯胺酮通过增强内嗅区突触可塑性激活GluR2/N-cadherin信号通路。

醉翁之艺 点评

该研究通过比较联合应用依托咪酯与氯胺酮，和单独应用氯胺酮的瓣膜置换患者围术期心电图变化、POCD评分、疼痛评分，了解了血流动力学对POCD的影响。该研究的结果认为依托咪酯能通过稳定血流动力学减少术后认知功能障碍的发生。但尚未有充分的证据表明围术期血压与认知功能的直接关系，且联合应用依托咪酯与氯胺酮组，其疼痛评分也明显下降，该结果有些令人难以理解，如果有详细的术后镇痛方面的数据，应该更能说明问题。

编译：张一哲

审校：苏殿三

原始文献：   1.    Yang L, Xie J, Hou D. Effect of CombinedEtomidate-Ketamine Anesthesia on Perioperative Electrocardiogram andPostoperative Cognitive Dysfunction of Elderly Patients with Rheumatic HeartValve Disease Undergoing Heart Valve Replacement.   J Healthc Eng.   2022;2022:6205757.    

（本栏目由仙琚制药公益支持，仅供医学专业人士参考）

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