62岁男性，少尿+血尿+ AKI+贫血

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(教学病例）

62岁男性，呕吐和尿量减少4天，尿液呈深棕色，无发烧、胸痛或任何药物摄入史 体检：脉搏 90 次/分，血压 150/90 mmHg，中度苍白，双侧脚踝部水肿 实验室检查：

• 血常规显示Hb下降，网织红细胞增多（详见下表） 

• 尿检显示血尿、蛋白尿 

• Scr、血钾、LDH增高 

• 外周血涂片未见裂细胞，Coombs试验阴性 

• 骨髓活检显示：骨髓细胞增生，髓系细胞/红系细胞为 1:1

• 腹部超声检查、心电图和超声心动图均正常 

• 抗核抗体、ANCA、HIV、HBV和HCV抗体均为阴性

鉴于AKI、高钾血症和少尿，患者接受血液透析，并做肾活检

1  免疫荧光  均为阴性

2  光镜

21个正常肾小球，未见血栓。肾小管扩张、萎缩，肾小管上皮细胞胞浆中有棕色色素沉积，部分上皮细胞坏死，肾小管管腔内有细胞管型及碎片，间质灶性炎性浸润。普鲁士蓝染色表明肾小管上皮细胞中存在含铁血黄素（图片来自其他典型的病例）

3  电镜

肾小管上皮细胞见血红素蛋白形成环状（白色箭头），和大的自噬溶酶体，内部含有部分线粒体（黑色箭头）（图片来自其他典型的病例）

Q 诊断与鉴别诊断？

诊断与随访

诊断：肾含铁血黄素沉着症伴有急性肾小管损伤

随访  流式细胞检测显示CD59完全缺失的红细胞占16.1%，部分CD59缺失的红细胞为74.3%。FLAER/CD24 缺失的中性粒细胞为 40.1%，FLAER/CD14 缺失的单核细胞为 82.6%。说明这些细胞都存在糖基磷脂酰肌醇（glycosyl phosphatidylinositol，GPI）锚定蛋白（CD59/CD24/CD14）的缺失，结合临床溶血、贫血、血尿以及肾活检中小管细胞含铁血黄素沉积，符合阵发性睡眠性血红蛋白尿（ paroxysmal nocturnal hemoglobinuria，PNH）的诊断 

患者接受了、血液透析治疗，在第9天好转，脱离透析。Scr降至 1.1 mg/dL，每天尿量为 2.5 L

阵发性睡眠性血红蛋白尿（ paroxysmal nocturnal hemoglobinuria，PNH）

机制 

a.PNH是由位于X染色体上的PIGA （phosphatidylinositol glycan complementation Group A）基因突变导致的造血干细胞克隆性疾病 

b.其病理缺陷是糖基磷脂酰肌醇（GPI）合成异常，导致血细胞膜上GPI锚定的一组蛋白（如CD55、 CD59等）缺失 

c.CD55 和 CD59 的缺乏使 PNH 细胞（特别是红细胞）由于缺少抑制信号而容易受到补体膜攻击复合物 (MAC)的攻击，导致细胞裂解

临床表现为与睡眠有关的间歇发作的血红蛋白尿、血管内溶血、贫血、骨髓衰竭、血栓形成等。PNH 中肾脏受累的范围从可逆的 AKI 到不可逆的CKD，但通常是良性的。除了血栓导致的肾损伤之外，游离血红蛋白也会损伤肾脏 

PNH 的诊断依赖于临床表现+流式细胞术检测外周血中存在GPI锚定蛋白缺陷的细胞比例

a. PNH 患者RBC 的GPI锚定蛋白缺陷比例通常低于 WBC，建议做两种细胞谱系（RBC 和 WBC）的流式细胞检测（FCM） 

b. RBC的FCM常用抗体组合是：抗 CD235a （RBC 门控）/抗 CD59±抗 CD55（缺陷型 RBC 的 mAb）/抗 CD45 mAb（用以排除 WBC）。如下图所示，正常 样本只有 I 型 RBC（红点，正常 CD59 表达，100%），而在来自 PNH 患者的 PB 样本中，I 型 RBC 仅为48.2%，II 型（橙点，部分 CD59 缺乏）为17.4% 和 III 型（黄点，完全 CD59 缺乏）为34.4% 

c. 白细胞的FCM常用抗体组合是：CD45 ± CD64 (白细胞门控）/ 嗜水气单胞菌溶素变异体(fluorochrome-conjugated mutant aerolysin toxin, FLAER) ±抗 CD24  （缺陷型 白细胞的 mAb）

PNH 的分型: 

a. 经典型，有典型的溶血、骨髓红系细胞形态正常和外周血细胞（>50%）存在GPI锚定蛋白缺陷 

b. PNH 合并其他骨髓衰竭性疾病，轻度溶血、存在再障或骨髓增生异常综合征、存在缺陷的外周血细胞比例介于25-50%之间 

c. 亚临床型，但没有溶血、存在再障或骨髓增生异常综合征、存在缺陷的外周血细胞比例<1%

PNH的治疗 

a. 骨髓移植，可去除去除异常的克隆，通常用于伴有严重再生障碍性贫血的年轻患者 

b. 补体通路抑制剂，可以显著控制血管内和血管外溶血。依库珠单抗和依库丽单抗已被FDA 批准用于治疗 PNH。其他一些新型补体抑制剂也有望用于PNH的治疗

上期发散性思维的问题

ARRS评分在预测ANCA-GN患者肾脏结局方面的表现如何？

回答

ARRS ≥ 2 预测 ESRD 的合并敏感性为 98%，特异性为 30%，DOR 为 15.08，平均 AUROC 值为 0.82。ARRS ≥ 8 预测 ESRD 的合并敏感性为 58%，特异性为 86%，DOR 为 7.59

本期发散性思维：

在由于溶血导致的肾含铁血黄素沉着症中，究竟是血红蛋白还是含铁血黄素损伤肾脏？

参考文献

1. Saudi J Kidney Dis Transpl. Sep-Oct 2018;29(5):1232-1236

2. Am J Med Sci. 2011 Jan;341(1):68-70

3. Am J Kidney Dis. 2010 Oct;56(4):780-4

4. Ther Clin Risk Manag. 2021 Dec 14;17:1343-1351

5. J Manag Care Spec Pharm. 2020 Dec;26(12-b Suppl):S3-S8

6. J Clin Med. 2020 Apr 26;9(5):1261

7. Pract Lab Med. 2020 Mar 10;20:e00158

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