尿道下裂初次矫治手术主要操作对阴茎长度的影响研究

唐耘熳1，刘愉2，王学军1，毛宇1，覃道锐1，杨博1，彭康洁1，陈祝1，李娇1，陈绍基1

1. 电子科技大学附属医院 · 四川省人民医院儿童医学中心小儿外科（成都  610072）

2. 成都市第二人民医院泌尿外科（成都  610021）

基金项目：国家自然科学基金资助项目（82101666）

通信作者：唐耘熳，Email：tangyunman@126.com

关键词：尿道下裂；阴茎长度；矫治手术；影响因素

引用本文： 唐耘熳, 刘愉, 王学军, 等. 尿道下裂初次矫治手术主要操作对阴茎长度的影响研究. 中国修复重建外科杂志, 2022, 36(2): 231-235. doi: 10.7507/1002-1892.202109038

 摘　要

目的     探讨尿道下裂初次矫治手术中阴茎脱套分离（脱套）、切断尿道板（断板）、阴茎海绵体背侧白膜折叠（背折）和筋膜皮肤覆盖操作对阴茎长度的影响。

方法     以209例青春期前初次治疗的尿道下裂患儿作为研究对象，年龄10～97个月，平均31.7个月。于术前（n=209）、脱套后（n=152）、断板后（n=139）、背折后（n=170）、筋膜皮肤覆盖后（n=209），测量阴茎牵拉长度并比较操作前后长度差异。根据术中处理，将患者分为断板组及保板组、背折组及未折组，同时将保板组进一步分为背折亚组及未折亚组；比较组间阴茎长度差异，分析上述处理对阴茎长度的影响。对脱套、断板、背折及筋膜皮肤覆盖处理前后阴茎长度差值与成形尿道长度、阴茎静息背侧长度、阴茎静息腹侧长度、术前阴茎长度及脱套后阴茎弯曲度进行多元线性回归分析，探讨阴茎长度的影响因素。

结果     矫治术中脱套、断板后阴茎长度较前增加（P<0.05），背折、筋膜皮肤覆盖后缩短（P<0.05），所有操作完成后阴茎长度较术前增加（P<0.05）。断板组术后阴茎长度较术前增加（P<0.05），而保板组手术前后差异无统计学意义（P>0.05）；断板组术后阴茎增加长度大于保板组（P<0.05）。背折组术后阴茎长度较术前增加（P<0.05），未折组手术前后阴茎长度差异无统计学意义（P>0.05）；两组术后阴茎增加长度差异无统计学意义（P>0.05）。保板组中，背折亚组与未折亚组组内手术前后阴茎长度比较，以及组间手术前后阴茎长度、术后阴茎增加长度比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。脱套、背折及筋膜皮肤覆盖后阴茎增加长度与成形尿道长度、阴茎静息背侧长度、阴茎静息腹侧长度、术前阴茎长度及脱套后阴茎弯曲度无相关（P>0.05）；成形尿道长度及术前阴茎长度是断板后阴茎增加长度的影响因素（P<0.05）。

结论     尿道下裂初次矫治手术中各主要操作均会改变阴茎长度，断板增加的阴茎长度不会被背折导致的短缩完全抵消，单纯背折处理对术后阴茎长度无明显影响。

正　文

对于尿道下裂矫治手术，大多术者基于临床经验认为术中一些操作，如阴茎脱套分离（脱套）、切断尿道板（断板）、阴茎海绵体背侧白膜折叠（背折），以及外形重建中的筋膜皮肤覆盖等，对阴茎长度有明显影响，但目前缺乏客观测量结果支持该观点。为此，我们通过测量尿道下裂初次矫治手术中主要操作前后阴茎长度，基于客观测量数据研究各步操作和手术整体操作带来的阴茎长度变化。

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临 床 资 料

1.1    一般资料

本组纳入青春期前初次治疗的尿道下裂患儿209例，年龄10～97 个月，平均31.7个月；青春期分级均为TannerⅠ级。尿道下裂按重建尿道起点分型：远端型16 例（阴茎头型14 例、冠状沟型2例）、中间型78例（阴茎体远段型26例、阴茎体中段型31 例、阴茎体近段型21例）、近端型106例（阴茎阴囊交界型6例、阴囊型77例、会阴型23 例）、无尿道下裂阴茎弯曲畸形9例。

1.2    手术方法

本组尿道下裂矫治手术操作主要包括脱套、断板、背折、尿道重建、筋膜皮肤覆盖。术中通常先保留尿道板脱套，根据弯曲情况评估是否需要断板；对于确定不能保留尿道板者则不作保留尿道板脱套，直接断板处理，故该部分患儿只有断板后数据，没有脱套后数据[1]。本组术中行脱套处理152例；断板处理139例，其中直接断板57 例；背折处理170例；70例保板处理者中，42 例行背折处理。

1.3    观测指标

测量术前、脱套后、断板后、背折后、筋膜皮肤覆盖后的阴茎长度，具体方法：阴茎头缝牵引线，以钢尺抵紧耻骨，充分牵引阴茎至不能再拉长，与钢尺平行，测量阴茎背侧长度[2]。计算上述操作后阴茎长度与操作前的差值，以及矫治手术前后差值，作为阴茎增加长度。同时测量脱套后阴茎下曲程度（弯曲度），以及成形尿道长度、阴茎静息背侧及腹侧长度。上述测量均由同一人完成。

1.4    统计学方法

采用SPSS19.0 统计软件进行分析。计量资料均符合正态分布，数据以均数±标准差表示；组内手术前后比较采用配对t检验；组间比较采用独立样本t检验；检验水准α=0.05。

比较术中脱套、断板、背折及筋膜皮肤覆盖操作前后阴茎长度。将全部患者分为断板组及保板组、背折组及未折组，比较手术前后阴茎长度。同时，为排除断板影响，将保板组患者进一步分为背折亚组及未折亚组并进行组间比较，分析背折对阴茎长度的影响。

对脱套、断板、背折及筋膜皮肤覆盖操作后阴茎增加长度与成形尿道长度、阴茎静息背侧长度、阴茎静息腹侧长度、术前阴茎长度及脱套后阴茎弯曲度进行多元线性回归分析。

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结　果

2.1    各操作前后阴茎长度变化

脱套、断板、背折及筋膜皮肤覆盖操作均可造成阴茎长度变化，其中脱套、断板后阴茎长度较前增加，差异有统计学意义（P<0.05）；背折、筋膜皮肤覆盖后阴茎长度缩短，差异有统计学意义（P<0.05）。所有操作完成后，阴茎长度较术前增加，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2    断板操作对阴茎长度的影响

断板组术后阴茎长度较术前增加，差异有统计学意义（P<0.05）；保板组术后阴茎长度与术前比较，差异无统计学意义（P>0.05）。断板组手术前后阴茎长度均小于保板组，术后阴茎增加长度大于保板组，组间差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3    背折操作对阴茎长度的影响

背折组术后阴茎长度较术前增加，差异有统计学意义（P<0.05）；未折组手术前后阴茎长度差异无统计学意义（P>0.05）；背折组手术前后阴茎长度均小于未折组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组术后阴茎增加长度比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

保板组中，背折亚组与未折亚组组内手术前后阴茎长度比较，以及组间手术前后阴茎长度、术后阴茎增加长度比较，差异均无统计学意义（P> 0.05）。见表3。

2.4    各操作对阴茎长度的影响分析

本组成形尿道长度为（27.65±15.91）mm、阴茎静息背侧长度为（29.23±3.89）mm、阴茎静息腹侧长度为（20.91±8.30 ）mm、脱套后阴茎弯曲度为（27.86±22.26）°。

脱套、背折及筋膜皮肤覆盖后阴茎增加长度与成形尿道长度、阴茎静息背侧长度、阴茎静息腹侧长度、术前阴茎长度及脱套后阴茎弯曲度均无相关（P>0.05）；成形尿道长度及术前阴茎长度是断板后阴茎增加长度的影响因素（P<0.05）。见表4。

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讨　论

尿道下裂矫治主要包括阴茎弯曲矫正、尿道重建和外观整形，要求充分伸直阴茎、重建适当长度和口径尿道，同时重建接近正常的外观（类似包皮环切后外观）。由于大多数尿道下裂患者初次诊治在青春期前，此时既不存在排尿功能障碍，也不存在性功能需求，因而手术重点为整形，术后外观效果非常重要[3]。阴茎长度的保留是一个重要的外观评价指标[4]。尤其阴囊型、会阴型及阴茎发育不良患者，如重建阴茎外显部分太短，会影响患者对手术效果的评价和接受度。

理论上尿道下裂矫治手术的主要操作会改变阴茎长度，大多术者基于临床经验认为脱套和断板会增加阴茎长度，而背折会缩短阴茎长度[5]。本研究结果验证了上述观点，术中主要操作均会影响阴茎长度，且变化趋势与术者临床经验总结一致，且矫治术后阴茎长度较术前增加。

尿道下裂矫治手术方式很多，是否断板是重要一步，并由此分成两类尿道重建手术。其中，保板患者可利用全部或部分尿道板重建新尿道；而断板者会遗留长段尿道缺损，往往需要较大量其他组织（如包皮帽），甚至引入其他部位游离上皮组织重建尿道。虽然目前对于主要基于阴茎弯曲程度确定是否断板（<30° 保板，≥30° 断板）已达成共识，但由于尿道下裂局部解剖异常的个体差异较大，加之不同术者熟悉的术式也各异，因而普遍存在术者倾向保板或断板的现象[6-8]。由于本中心收治的近端型尿道下裂患者比例较高，对于断板类术式经验较多[1, 9]，故在术式选择时更倾向于断板。本研究表明断板操作能增加阴茎长度，回归分析显示尿道缺损越长、术前阴茎长度越短，断板所带来的阴茎长度增加越大。该结果与我们临床经验一致，即存在尿道短缩引起的阴茎弯曲（Donnahoo Ⅳ型弯曲[10]）时，尿道与阴茎海绵体形成“弓弦关系”，断板解除了“弓弦关系”后，在耻骨前垂直测量的阴茎长度会增加。排除其他因素的影响，断板对阴茎长度存在正向影响，而保板处理后阴茎长度无明显改变。本研究中，断板组阴茎长度明显短于保板组，但术后阴茎增加长度明显大于保板组。基于上述研究结果，我们认为在将外观重建作为重要目标的尿道下裂矫治术中，断板对阴茎长度的影响值得将其作为是否选择断板的判断标准之一。

本研究近端型尿道下裂患儿约占全部患儿的50%，其阴茎弯曲除为尿道短缩造成的Donnahoo Ⅳ型弯曲外，还常合并阴茎海绵体背、腹侧不对称造成的Ⅲ型弯曲。因此，在矫治手术中为伸直阴茎除需断板外，还需要针对Ⅲ型弯曲给予相应处理。目前，对于Ⅲ型弯曲处理方法的选择存在较大争议，主要集中在选择背侧短缩还是腹侧延长。背侧短缩（背折为主）的优点是操作简单、损伤小，缺点是可能带来阴茎长度减损、阴茎伸直维持不可靠可能弯曲复发；而腹侧延长（腹侧海绵体切开或外加补片）的主要优点是能保证阴茎有效长度，缺点是白膜切开后难以通过人工勃起试验验证伸直有效性，也可能因白膜缺损或补片崩解影响海绵体勃起有效性。上述两种术式临床均有应用，目前主要基于术者对术式的熟练程度进行选择 [11-12]。研究提示对于应断板的尿道下裂，强行保板背折以伸直阴茎不可行，难以有效维持伸直效果，而断板之后弯曲复发显著减少[13]。如强行背折常导致阴茎短缩，本研究结果提示背折后阴茎长度平均短缩1.08 mm，如将背折作为单一因素来看，背折组术后阴茎长度增加显著，主要原因是本研究断板者比例高（139/209，66.5%），断板所带来的阴茎长度增加抵消了背折后长度短缩对整体效果的影响。当排除断板患儿后，在保板者中背折与否对术后阴茎长度无明显影响。总体来看，适当的背折操作不会造成术后阴茎长度短缩。

综上述，尿道下裂初次矫治手术中各操作均会影响阴茎长度，脱套和断板增加阴茎长度，背折和筋膜皮肤覆盖缩短阴茎长度，断板对阴茎长度的正面效应不会被背折后短缩抵消，单纯背折对阴茎长度无明显影响。但本研究存在以下局限性，对测量分析结果有一定影响，包括：① 近端型患儿占比高，与人群中尿道下裂远端型占比高相反；② 病例来源于同一术者，术式选择存在倾向性；③ 样本量有限，影响各因素分层统计的有效性；④ 阴茎头背侧缝牵引线的位置可能影响阴茎长度测量结果，但因此带来的远端张力脱失部分占比很小，且不影响同一患者长度测量一致性。上述问题有待在后续研究中关注并改善。

作者简介

唐耘熳，四川省医学科学院·四川省人民医院（电子科技大学附属医院）儿童医学中心小儿外科主任医师，电子科技大学研究员，硕士生导师。专业为小儿泌尿外科，擅长尿道下裂手术修复。担任中华医学会小儿外科学分会委员、中国医师协会小儿外科医师分会委员、四川省医学会小儿外科专委会候任主任委员、四川省医学会泌尿外科专委会常委。四川省学术与技术带头人后备人选、四川省卫健委学术技术带头人。四川省三八红旗手。

参考文献：略

本文封面图片来源于网络，侵删

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