病例分享 | 知乎教材系列-病例研究（PART 2）

文章作者：三度医学首席医疗官(CMO）高绰妍- Kay

本文将根据肿瘤心脏病教材系列的学习内容进行病例研究。

建议在进行病例研究之前阅读这些文章。

接下来将进入病例研究第二期，即针对上一期病例研究中提出的问题进行回答。

非常高兴有许多对肿瘤心脏病学感兴趣的医生给出一些反馈，并表示希望能进一步了解病情。

本文将再次分析这份病例进行，针对每一个问题提供可参考的答案。欢迎各位医学同道发表个人观点、进行有意义的讨论。

首先，揭示本病例的诊断结果：

供医生查看分析的图片非常清晰。

 Q5）根据本病例研究的明显差异、医生做出的决定和图片支持，你的诊断会是什么?

（1）肉样瘤；（2）基底细胞癌；（3）鼻前庭鳞状细胞癌；（4）肺结核

发生于鼻前庭的鳞状细胞癌是一种罕见的病例。鳞状细胞癌和鼻前庭角化棘皮瘤的描述很明确。大多数鼻前庭癌是角化棘皮瘤，复发或传播的风险很低。鼻前庭癌的最初表现可能比角化棘皮瘤细微。鼻前庭鳞状细胞癌可表现为慢性前庭炎和假冻疮样狼疮。在列出的诊断选项中，考虑到自然病史较长，绝不可能是转移性病灶。

这是诊断的主要原因，接下来分析病例细节，进一步改善患者管理需求。 

病例：

一名生活在华中地区的52岁男子，鼻子处出现病变。他具有农耕背景、伴有长时间暴晒史。生活在农村的他表示周围的空气质量很好，但他有35年的吸烟史。

患者到诊所看耳鼻咽喉科医生。详细记录患者病史并观察病变后，耳鼻咽喉科医生对右上鼻内侧前庭病变进行了简单的培养，但发现“鼻子没有病变”。观察病变的严重程度，患者使用莫匹罗星软膏，每日3次，共10天。由于该药物是非处方药（OTC），所以很容易获得，遵循医嘱也方便。患者遵听医嘱，连续用药十天。然而，医生在随访过程中注意到病变没有改善，培养结果呈阴性。

能否在这部分找到错误?

Q1）这里应该做什么?

首先，考虑到患者的病史和生活环境、以及基于病变的观察，医生应假设癌症的可能性，除了鼻拭子培养外，还必须进行皮肤活检以早期发现癌变。罕见的癌症通常在进展到最严重时才能发现，因此，早期识别是有效治疗的必要条件。

随着病情进展，由于患者对自己的病情缺乏认知，患者放弃了所有治疗后，回归正常生活。但事情并没有结束，6个月后患者因外鼻尖发红，再次到耳鼻咽喉科看诊。医生再次进行培养，培养结果为阴性，强剂量的磺胺甲恶唑和甲氧苄啶取代了过去的软膏处方。病人坚持服药，但服药后鼻子的红肿并没有消失。

能否在这部分找到错误?

Q2）这里的错误是什么，应该解决什么?

如果病变未能用常规药物清除，除了开二线治疗处方外，需将患者转至至某一亚专科。本例最适合的是皮肤科或肿瘤科。医生没有排除癌症的可能性，反而进一步加强了治疗。考虑到皮肤癌可以迅速变异，这个治疗过程可能是有害的。

医生随后诊断为复发性多软骨炎，给予甲基强的松龙（药物类糖皮质激素）的试用治疗。甲基强的松龙是一种类固醇药，具有强烈的消炎及抗过敏作用。糖皮质激素用于治疗关节炎、狼疮、牛皮癣、溃疡性结肠炎、过敏性疾病、腺体（内分泌）紊乱等多种不同的炎症状态，以及影响皮肤、眼、肺、胃、神经系统或血细胞的环境。

你的建议是什么?

Q3）医生采取的这一步是否正确?

在不进行皮肤活检和细胞分级的情况下，待诊断皮肤上使用任何形式的类固醇都可能进一步提高致癌可能性。类固醇仅用于短时间的消肿。然而，根据其病史怀疑患者极有可能患有癌症，该病例并不适合这种情况。

在该患者的下一部分病例中，几周之内，患者注意到鼻子和上唇逐渐发红、萎缩。患者此时难以忍受疼痛，表明第一位医生给予的所有治疗都失败了。由于病人生活简单、对医疗保健没有太多的了解，他唯一的选择是去另一家小医院的耳鼻咽喉科医生看诊，征求其他建议。

第二位耳鼻咽喉科医生注意到整个鼻尖肿胀，双侧鼻前庭有结痂。患者再次接受莫匹罗星软膏治疗，并被要求继续使用此药。患者遵从了这一处方以及随后的4次口服抗生素试验，但都没有改善病情。与此同时，这位医生做了一些不同的检查，包括进行正常的胸部CT扫描。

你觉得这一步是不可避免的吗？

Q4）这样的试错用药的用途是什么?

医生进行胸部CT检查可能是考虑到结节、狼疮、结核病的鉴别诊断。如果涂片显示为真菌和AFB形态阴性，那么皮肤活检将明确显示角化、侵袭性鳞状细胞癌，随后可以对癌症进行分级以评估其严重程度。肺结核可能与体质症状有关，可能伴有肺门结节（即肺门腺病）。不建议对任何怀疑患有癌症的患者使用试错用药，他们的免疫状态很低，可能会出现更多的副作用和并发情况，这将使病情进一步复杂化、进一步推迟治疗、同时增加疾病的严重程度。医生作出的另外的错误决定，就是早期没有进行的血液检查。

6个月之后，整个鼻子变红且不适。病人坚持使用氢化可酮和对乙酰氨基酚。右鼻上方皮肤变化明显，与水泡一致。鼻子表面偶尔会有轻微出血。

第二位耳鼻咽喉科医生没有得到结果就放弃了继续这一奇怪的病例，患者在小医院内被转给皮肤科医生。此时，鼻部皮肤出现边界清晰的外生性斑块，向鼻侧壁/脸颊交界处延伸，鼻小柱、人中、上唇出现结节状紫癜斑块，右侧鼻前庭可见结痂病变，侵蚀鼻隔膜及对侧鼻孔。皮肤科医生给这位病人拍了张照片，但诊断尚不明确。

图片来源：癌症治疗专家

深入探讨：

一个非常重要、但被忽视的检查，是鼻内镜检查。如果医生进行了鼻内镜检查，就会看到肿瘤肿块向右鼻腔延伸。进行头颈部和胸部的CT比仅进行胸部CT更合适，扫描显示一个不规则的强化软组织肿块累及鼻尖，随着鼻腔狭窄延伸至右侧腹侧鼻腔。本例患者无淋巴结病变，故考虑行全鼻切除术。病变在3.8cm左右，组织学报告显示低分化鳞状细胞癌侵入网状真皮并延伸至鼻透明软骨。考虑到病人的感觉随着时间的推移不断恶化，也可能出现神经侵袭。基于此患者最终的组织学报告，浸润性和原位癌的边缘均为阴性，癌症分期为T2Nx。

丹麦的一项回顾性研究报告了数量最多的鼻前庭癌症研究，包括174例接受手术和/或放疗的患者的数据，其中有109例T1癌患者、以及30例T2癌患者。对于T1癌患者，5年局部区域控制率为79%，5年疾病特异性生存率为83%，总体生存率（OS）为61%。对于T2癌患者，5年局部区域控制率为54%，5年疾病特异性生存率为63%，OS为43%。中位年龄为69岁，年龄是OS的重要预测因素之一。

来自英国的27例患者也有报道[2]。在本系列中，5例T2或T3癌患者中有3例死于疾病，相比之下，整个组的8年OS为68%。荷兰报告了鼻前庭鳞状细胞癌的一次放射治疗经验，T1、T2癌患者的5年OS为66%；然而，75%的死亡是由于鼻前庭癌[1,3]以外的原因造成的。佛罗里达大学的研究表明，无论死亡率多高，95%局部控制了疾病[4]。

将这些数据与包括所有部位的皮肤鳞状细胞癌在内的一系列数据进行比较，可以得出结论：鼻前庭癌较其他皮肤鳞状细胞癌预后更差。荷兰的一项20年回顾性综述表明，皮肤鳞状细胞癌的5年相对生存率为93%，所有面部鳞状细胞癌I期患者的5年相对生存率为95%；而II期癌症患者的5年相对生存率下降到76%[5]。

然而，由于鼻前庭癌不再常见，值得强调的是，任何未愈合的鼻前庭病变都需要进行活检，而在本例中没有任何医生进行过活检。除鳞状细胞癌外，鼻前庭不愈合病灶的鉴别诊断包括：恶性肿瘤转移（如非小细胞肺癌或黑色素瘤的转移）、鼻咽或鼻窦黏膜下延伸、原发性黏膜黑色素瘤、多形性腺瘤、肌内粘液瘤、血管纤维瘤、平滑肌瘤、脂肪瘤、以及T细胞淋巴瘤。

一般来说，对于T1-T2期疾病采用放射治疗为主，而对于更晚期的疾病采用，则是先行鼻切除术后再行放疗或化疗。诱导化疗、同时使用西妥昔单抗和近距离放疗的作用均不明确。

通过这个病例，我们可以了解诊断肿瘤学病例的重要性。早期诊断意味着早期治疗，这一点尤为重要。

知乎肿瘤心脏病学教材系列迎来最后一篇章节，未来将更新更多的学习内容与病例！感谢您的关注，期待您的留言！

加油！

【参考文献】

[1] Agger A, von Buchwald C, Madsen AR, et al. Squamous cell carcinoma of the nasal vestibule 1993-2002: a nationwide retrospective study from DAHANCA. Head Neck. 2009;31(12):1593-1599.

[2] Dowley A, Hoskison E, Allibone R, Jones NS. Squamous cell carcinoma of the nasal vestibule: a 20-year case series and literature review. J Laryngol Otol. 2008;122(10):1019-1023.

[3] Langendijk JA, Poorter R, Leemans CR. Radiotherapy of squamous cell carcinoma of the nasal vestibule. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2004;59(5):1319-1325.

[4] Wallace A, Morris CG, Kirwan J, et al. Radiotherapy for squamous cell carcinoma of the nasal vestibule. Am J Clin Oncol. 2007;30(6):612-616.

[5] Hollestein LM, de Vries E, Nijsten T. Trends of cutaneous squamous cell carcinoma in the Netherlands: Increased incidence rates, but stable relative survival and mortality 1989-2008. Eur J Cancer. 2012;48(13):2046-2053.

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