【神麻人智】基于循证策略降低术后谵妄的发生率

摘要：

术后谵妄（postoperative delirium，POD）是老年患者围手术期最常见的神经并发症之一，可能原因包括老年大脑功能对病理生理压力脆弱性增加；尽早识别谵妄的高危因素，可为降低诱发风险及尽早干预提供良好机会，但目前尚缺乏能够广泛运用的预测谵妄的独立工具，亦无证据表明可以通过药物进行有效预防谵妄。现阶段证据表明，避免围手术期苯二氮卓类药物的应用，使用脑电图衍生的监测谨慎滴定麻醉深度，有效的疼痛控制是减少谵妄风险的最佳策略。值得注意的是，术后谵妄的预防与控制需要从尽早识别高危患者开始，将围手术期作为一个协作的整体，寻找更为有效预防术后谵妄的药物，探索如何在循证医学的策略支持下有效地预防术后谵妄发生。

背景

谵妄是老年患者最常见的术后并发症之一，其被定义为一种急性精神混乱状态，约40%通常是可逆和可预防的，特征包括:注意力和意识水平波动、定向障碍、记忆障碍、知觉受损、思维混乱。术后谵妄患病率在不同手术人群间差异显著，高风险手术如外伤和心脏手术，成年患者术后出现谵妄的比例为36%-40%，而在低风险手术如关节成形术，谵妄发病率为5%-10%。谵妄会给患者及家属带来具有巨大负担，导致创伤后应激障碍、抑郁和焦虑，对护理谵妄患者的医护人员也有消极的心理影响。与谵妄相关的重要因素包括:住院时间延长、医疗费用增加、并发症发生率增加(包括跌倒、压疮、功能下降和尿失禁)；增加再入院率、认知功能恶化及患者死亡率增加。

鉴于谵妄的诸多负面后遗影响，研究减少其发生率和严重程度的干预措施具有重要的临床价值。但目前现有的证据或干预措施并没有广泛运用于到老年外科患者的常规临床护理路径中，这篇文章总结了谵妄的病理生理学，术后谵妄的潜在预防策略等，为谵妄的预防提供有力支持，消除“实施差距”。减少术后谵妄发生率的策略总结如图1所示

图1：降低术后谵妄发生率的策略：循证建议和正进行的研究

谵妄的病理生理学

谵妄病因复杂，包括直接中枢神经系统损伤和异常的应激反应。导致谵妄直接脑损伤包括:能量剥夺(缺氧、低血糖)、代谢紊乱(低钠血症、高钙血症)、肿瘤和药物毒性。异常应激反应导致的谵妄与下丘脑-垂体-肾上腺介质(如促肾上腺皮质激素释放激素、促肾上腺皮质激素、皮质醇、加压素)、交感神经系统介质(如乙酰胆碱、去甲肾上腺素、肾上腺素)和炎症介质(如肿瘤坏死因子a、前列腺素E2、干扰素和白细胞介素)相关。谵妄能够导致系统功能障碍，组织应激反应增强，如过高的皮质醇和细胞因子释放。此外，注意力、认知、知觉和情绪均可产生不利影响。这两种机制可以影响任何年龄的患者，对已有神经退行性变(常与年龄有关)的患者影响尤为显著。

表1：谵妄的风险预测因素

术后谵妄发生的危险因素反映了潜在的大脑易感性与外源性神经认知应激源之间的相互作用，即诱因和易感因素(表1)。这些因素可用于根据术后谵妄发生的风险对患者进行分层，进行针对性干预。 

预防谵妄:非药物性干预措施

大多数证据支持使用非药物性干预措施预防谵妄，包括:多成分干预、老年综合评估、 谵妄病房和教育计划等，目前主要包括以下措施：

多成分干预措施  早在20年前，研究表明多成分干预在预防内科和外科患者谵妄中是有益的。经过验证，这些复杂多成分的干预措施能够使谵妄的发生率从15%减少到10%，对髋部骨折手术后的患者效果更为显著，可从50%降至32%。表2为多成分干预措施用于术后谵妄预防的示例。 

表2：多成分干预措施用于术后谵妄预防示例

老年综合评估 全面的老年医学评估和优化提供了一种方法来支持系统化的术前评估，包括识别危险因素和临床优化老年患者的生理、心理、功能和社会问题，以最大限度地减少包括谵妄在内的术后并发症。

谵妄与联合护理病房  谵妄病房能够为谵妄患者提供了一个安全的物理环境，是老年医学和精神病学联合管理的新模式。病房的目的是避免不必要的医院内转诊，并提供像家一样舒适，安全有利于康复的环境。虽然这种病房的优势显而易见，但没有被证明可以降低死亡率、住院时间或改善出院预后。

针对患者和家属的教育项目  旨在提前增加对特定疾病知识的教育以减少焦虑和痛苦及改善患者就医体验。对于患有谵妄高风险的患者及其家人，可能会从有关手术路径、结果和他们将经历环境暴露的教育中获益。类似地，预防谵妄的多成分干预措施可能包括教育方面。

药物性干预措施  尽管缺乏结论性证据支持通过药物能够有效预防谵妄，谵妄的病理生理学阐明了药理药物可能起作用的潜在途径。可能包括减少抗胆碱能药物负担，干预直接的大脑损伤，如感染或药物毒性，使用类固醇、右美托咪定或褪黑激素降低应激反应。 

避免使用某些药物 药物预防谵妄的最有力证据包括药物回避，特别是苯二氮卓类药物，在围手术期苯二氮卓类使用，使得患者谵妄的发生率增加2-5倍。术后镇痛通常以阿片类药物的使用为中心，阿片类药物治疗疼痛的同时本身可引起谵妄，疼痛是术后谵妄的常见诱因之一。除具有抗胆碱能作用的哌替啶和代谢为神经兴奋性的正哌替啶外，术后谵妄发生率与阿片类药物种类无差异，而控制不佳的疼痛可能比服用阿片类药物更能引发谵妄。

类固醇 全身性炎症在谵妄病理生理学中的作用，促使研究探讨预防性糖皮质激素是否可降低谵妄的发生率。一项对心脏外科和髋部骨折手术患者的随机对照试验的meta分析发现，在接受甲基泼尼松龙治疗的患者中，术后谵妄的发生率降低;但谵妄严重程度却不受影响。

右美托咪定 近期，外科人群中研究表明右美托咪定能够减少谵妄发生率(高达50%)和持续时间(0.7天)。

褪黑素 褪黑激素能够调节和同步昼夜节律，加速睡眠开始和改善睡眠维持，对中枢神经系统也有抗兴奋作用。衰老会导致褪黑激素分泌紊乱，尤其是既往患有痴呆症，使得谵妄的风险增加的患者，但是目前并未有足够的循证学证据支持该类患者通过使用褪黑素降低术后谵妄的发生率。

多巴胺拮抗剂 包括氟哌啶醇和奥氮平等抗精神病药物，由于其作为多巴胺拮抗剂，也为谵妄治疗提供了理论生物学基础。

术中干预  目前大量文献已对各种各样的麻醉技术和术中药物进行了评估以预防谵妄，但没有足够的证据对其在常规临床应用中的实施提出明确的建议。

镇静深度 镇静和镇痛已被确定为ICU中谵妄的医源性危险因素。使用较少的镇静和镇痛药物应该会降低术后谵妄的发生率。

全凭静脉麻醉 是否使用全静脉麻醉(TIVA)而不是吸入维持麻醉降低谵妄发生率仍不确定。

脑电图监测 使用脑电图衍生的监测来指导麻醉深度已被用来尝试和减少术后谵妄的发生率。

局部麻醉与全身麻醉  局部麻醉能够提供有效镇痛，同时减少全身镇痛和麻醉需求，但系统回顾发现麻醉方式并不影响术后谵妄发生率或预后。 

实施复杂的多组成部分干预措施所面临的挑战

多成分干预预防术后谵妄的研究具有较好临床及成本效益。因此，目前多数专家共识指导均建议使用多成分干预来预防谵妄。复杂干预有几个相互作用的组成，而这些个体必须集成到已经很复杂的路径中。因此，实施一个多组成部分的干预模式，通常需要几个工作小组在一个新的组织结构中协助完成。此外，基于循证的复杂干预应根据临床实际情况进行调整，以最大限度地提高效能。 

结论

术后谵妄的发生严重影响患者，尤其是老年患者的术后死亡率、发病率、心理后遗症和医疗费用。现有证据循证表明，多成分干预是预防谵妄的主要手段，尽管药物管理是其中的重要组成部分。支持多成分干预以预防谵妄的研究结果与通过临床服务提供这些干预的研究结果之间的实施差距仍然存在，尽管正在使用科学方法来解决这一差距。

解决术后谵妄需要一种协作的全路径方法，从术前早期常规识别有谵妄风险的患者开始，应以患者为中心的个体化方式进行管理，以具有成本效益的方式改变谵妄风险。通过包括患者及家属在内的所有围手术期利益相关者的参与实施减少谵妄发生率的多组分干预措施。 未来研究应继续验证谵妄的潜在药物预防，同时还需解决谵妄预防的成功模式如何在循证的支持下从一种环境转化至另一种环境。

编译，审校：吴桐，罗猛强

原文链接：Swarbrick CJ, Partridge JSL. Evidence-based strategies to reduce the incidence of postoperative delirium: a narrative review. Anaesthesia. 2022 Jan;77 Suppl 1:92-101.

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