徐彦 | 逆行输尿管腔内扩张技术中值得重视的几个问题

编者按

输尿管狭窄是一种常见病症，临床处理较难，可进一步诱发肾盂积水、上尿路梗阻，甚至是肾衰竭，通过逆行输尿管腔内扩张技术能够有效解除狭窄。本期由南京中医药大学附属江苏省中医院徐彦老师为大家分享逆行输尿管腔内扩张术中的几点心得体会，欢迎大家积极交流讨论。

逆行输尿管腔内扩张技术中值得重视的几个问题  

适应症把握

输尿管狭窄

输尿管狭窄是临床较难处理的问题之一。狭窄造成上尿路梗阻、肾盂积水，进而导致肾功能衰竭。

发生率：0.2~1.4%

 分类

1）良性狭窄：

医源性损伤如输尿管手术、内镜操作、输尿管周围脏器手术误伤、输尿管肠吻合术后、肾移植术后及放疗后等；

特异性感染因素如结核等

慢性炎性刺激、结石、异物等

输尿管平滑肌发育不良。

腹膜后纤维化

2）恶性狭窄：

继发于输尿管肿瘤及输尿管外邻近脏器的原发或转移性肿瘤压迫或侵犯引起的狭窄。

什么样的输尿管狭窄需要处理？

是狭窄吗？需要扩张吗？

我们会碰到一些进镜困难的输尿管，管腔狭小但粘膜光整，输尿管口喷尿正常。

我们认为：在并不伴有明显肾积水或近端输尿管扩张的条件下，腔内手术器械难以通过的纤细管腔/输尿管口并非真正意义的输尿管狭窄，盲目的扩张或切开只会带来预料中的医源性损伤及由此而来的真正狭窄。建议如下：

更换器械

更改手术方式

被动扩张二期手术

温柔的扩张

观察

什么是需要经输尿管扩张处理的腔内狭窄

1. 病因：非肿瘤、非特异性感染等

2. 现象：某处（1-2cm）输尿管管腔异常变细

3. 结果：变细的管腔造成尿液引流受阻，狭窄平面以上输尿管扩张、肾积水、继发性结石、感染等

输尿管狭窄病人的术前预判及准备工作

 诊断：

IVU、逆行造影、CTU、MRU等是诊断输尿管狭窄的重要影像学方法。当影像学检查欠缺或不足以明确诊断时，伴有以下情况者需要考虑到输尿管狭窄可能：

院外逆行输尿管腔内手术失败的转诊病人；

既往有经输尿管腔内手术史；

输尿管结石SWL史；

与结石负荷不对称的肾积水或输尿管扩张，不伴有结石或肾、输尿管多发小负荷结石条件下的肾积水；

始终以发热为最先/主要表现的肾绞痛。

行输尿管腔内球囊扩张的一些技术要点

 输尿管扩张通道的建立

球囊扩张套件推进杆F6, 球囊部近F8，因此对输尿管狭窄部要求直径最小达到F8，但很多狭窄部难以满足扩张要求。

-多层、非顺应性球囊

-30 ATM 爆破压（Rated Burst Pressure）

-4mm 放射显影的头端和 2个白金 标记带.

-6 Fr. 共轴设计推杆

-Glissando™ 涂层

 需要：预扩张

镜下直接预扩张：无需换用其他器械，最为直接；但也有盲目性，容易造成输尿管损伤、穿孔、撕脱。

要点：术中逆行造影了解狭窄长度；双导丝技术

输尿管扩张套件预扩张:   

表面覆盖亲水层，Fr 6.0—Fr18

(输尿管扩张器套装)

输尿管扩张鞘：由细至粗的渐进式扩张，以推进的方式形成纵向剪切力撑开狭窄部。

扩张方式决定了其很难达到完全充分的扩张，适用于狭窄并不严重者(0.5cm以内环状狭窄）/或行球囊扩张前的预扩张。

X线定位扩张

输尿管扩张器其特点在于：导丝引导下渐进性扩张，与硬镜直接推进扩张类似的方式决定了其扩张效果并不充分（扩张过程基本保持了输尿管粘膜完整性），但正是这种不充分的扩张方式使其在针对所谓“生理性狭窄”扩张更为适合（如特别细小的输尿管开口而不伴有尿路扩张）。

球囊扩张套件：近30ATM压力球囊以输尿管横截面离心方向直接撕开狭窄部。

扩张充分，一次操作即可达到扩张效果（2cm以内狭窄长度、5~7mm扩张直径），经球囊扩张后的输尿管基本都可以完成一期RIRS手术。

镜下直接定位扩张

对狭窄平面以下输尿管腔直径及顺应性有一定要求，术中调整方便，直接观察扩张效果。

扩张时间及压力：扩张压力应低于球囊爆破气压，持续时间3-5min即可。

 镜下扩张效果评估

什么样的扩张是有效的？

狭窄环被完全撑开，扩张处见斜行输尿管肌层，狭窄平面以上及以下输尿管粘膜保持完整。

过度扩张：狭窄及上下平面扩张处均见粘膜肌层较大范围撕脱，甚至见多量脂肪。

可能原因：输尿管狭窄部位、球囊规格选择不合理，输尿管自身条件评估，是否存在输尿管平滑肌发育不良。

影响输尿管狭窄治疗效果的因素

狭窄长度、狭窄程度

狭窄发生原因

手术次数

引流方式

患肾功能情况

输尿管狭窄的腔内扩张治疗过程也是组织创伤修复的过程

经输尿管腔内的逆行手术，简单又复杂

简单：

手术路径单一；

现代材料、光电、数码技术的发展提供了丰富的技术支持；

学习曲线短。

复杂：

对输尿管自身条件依赖性强；

管腔狭小，管壁纤薄，视野与视角局限。

作 者 简 介

徐彦，博士、主任医师、南京中医药大学硕士研究生导师。全国中西医结合学会泌尿外科分会青年委员、江苏省中西医结合学会泌尿外科专业委员会委员、江苏省医学会泌尿外科学分会结石学组学员。从事泌尿外科临床工作20年，有着丰富的临床工作和教学科研能力，特别是在泌尿系统结石病诊断、微创治疗、代谢评估方面有着丰富经验。近年，出版专著3部，发表SCI医学研究论文数篇，发明专利2项。获得江苏省科技进步奖三等奖，主持省级课题2项，参与国自然课题1项。

责任编辑：榭小仙

审核校对：张建球 张弛