中国县域医院能力建设与发展研究报告（十四）：重庆篇

研究员：富谷

来源：健康县域传播平台

编者按

提升县医院的综合服务能力一直被视为医改的“重头戏”，也是医改能否取得成功的决定性“战场”。经过12年建设，县级医院在能力提升、人才培养、现代化医院管理制度、薪酬绩效改革、紧密型县域医共体建设等诸多方面的推进力度和实际效果都有所提高，但因为医疗资源分布不均衡问题，导致各地区的改革发展差距明显，像信息化建设、学科定位、患者宣教等。

《中国卫生健康统计年鉴2021》的官方数据显示，截至2020年底，我国共有2847个县（含市辖区、县、县级市、自治县、旗、自治旗、特区、林区），有县级医院16804家，占全国医院总量（35394家）的47.48%，占全国医疗卫生机构总量（102300家）的1.64%。

20201年11月初，国家卫生健康委出台《“千县工程”县医院综合能力提升工作方案（2021-2025年）（以下简称《工作方案》），明确了“千县工程”县医院综合能力提升工作的总体要求、重点任务、工作安排，对进一步巩固县医院综合能力建设积极成果，进一步持续提升县医院综合能力指明了方向，县级公立医院高质量发展成为新阶段的新任务。

国家卫生健康委相关负责人曾公开表示，要持续推动县医院综合能力提升，促进高质量发展，不断改善医疗服务，巩固完善预约诊疗制度，优化就诊流程，改善患者就医体验；逐步改善硬件设施设备条件，发挥县医院“龙头”作用，落实县医院在分级诊疗体系中的功能定位，牵头组建紧密型县域医共体、远程医疗协作网，满足县域居民诊疗需求。 

《健康县域传播平台》研究院出品

山城-重庆是我国西南地区的超大中心城市，下辖26个市辖区、12个县（含4个自治县），合计38个县级区划，第七次全国人口普查结果显示，重庆市的常住人口为3205.42万人。过去的十三五时期，重庆市凭借在综合医改方面取得的成绩多次被评为全国医改典型经验省（市区），为了更加了解重庆市196家县级医院整体的医疗服务水平，我们特推出这份数据化研究报告，也希望依据国家卫生健康委发布的两批达标医院名单中对重庆市的13家达标医院的呈现，找出县级医院发展中存在的共性问题及特色优势所在，为各机构提供一定的价值参考。

一、整体情况 

我们首先从数量、床位、卫生技术人员、总诊疗人次、出院人数和病床使用六个维度的数据值看重庆市县级医院的整体发展情况。  

1.总量及床位保持增量，但平均值低于全国近40张

统计数据显示，截至2020年末，重庆共有医疗卫生机构20922个，其中二级以上医院324个（其中，二级以上公立医院150个），拥有床位11.43万张，占全市床位总量（20.45万）的55.89%（注：二级医院263个，编制床位6.33张，占比55.38%）。   我们也将全国各地区县级医院的床位数进行了统计，剔除未纳入的北京、上海、天津外，28个地区的2847个县域共有1.68万家县级医院，共拥有床位数为291.84万张，平均每家医院有174张床位。在这一指标中，重庆市196家县级医院的平均值为132张。      

2.区县级医院的执业（助理）医师和注册护士占比超85.04%

重庆市共有30.17万卫生人员，其中市级医院3.29万人，区县级医院8.24万人，按医院等级划分，三级医院有7.12万人，二级医院有7.48万人。卫生技术人员方面，重庆市总量为23.77万人，其中市级医院2.67万人，区县级医院6.95万人，按等级划分，二级医院有6.15万人，占比82.22%。进一步细分，执业（助理）医师方面，区县级医院有2.21万人，占比为31.8%，注册护士方面，区县级医院有3.7万人，占比53.24%，二者合计占比85.04%。      

3.区县医院总诊疗人次占比24.9%，降幅4.2%

首先看总诊疗人次，2019-2020年，总诊疗人次有所下滑，由1.75亿降至1.71，主要是受疫情影响，其中医院的诊疗人次为7348.34万人次，其中区县级医院4257.21万人次，占比24.92%，从降幅情况看，市级医院的降幅较大。

出院人数方面，降幅达10%以上。2020年，重庆的出院人数为674.18万人，与2019年相比，降幅在10%以上，其中区县级医院有248.4万人，占比为36.84%。

4.病床使用率降幅近8个百分点

病床使用方面，按省份划分，暂不考虑上海的这一指标数据，重庆市的病床使用率由2019年的82.22%降至74.72%，最高省为广西省（82.8%），其次是四川（79%）和河南（78.1%）。    

二级医院的病床使用率由85.24%降至75.63%，降幅近10个百分点，但仍高出全国二级医院的病床使用率（70.7%）近5个百分点。在具体到重庆市区县级医院层面看，其由96.74%降至87.46%。

这是对重庆县级医院整体情况的概述，从上我们可以发现，虽然重庆各区县经济水平相对欠发达，但在上述部分指标上的表现仍十分亮眼，像总量少但服务人次高、卫技人员、床位双高等成绩突出。加上此前国家卫生健康委出台的《“千县工程”县医院综合能力提升工作方案（2021-2025年），重庆的196家县级医院或将迎来新的发展机遇。  

二、13家达标医院的现状分析

在国家卫生健康委发布的两批达标医院名单中，重庆共有13家入选，其中首批1家，二批12家。（具体名单见下表）   

本报告将从医疗资源供给和医疗服务需求两方面详细论述：      

1.医疗资源供给

包括包括等级划分、床位数、在职职工中的卫技人员数量、副高级职称以上人员数量、省（市/区）级重点专科、五大专科专病中心建设六个方面展开。   

（1）医院等级：《重庆市卫生统计年鉴2021年》中披露的相关数据显示，重庆市共有三级以上医院61家，二级医院263家，   

报告期内，重庆市两批共有13家达标，分别有3家三级甲等，2家三级综合医院，8家二甲医院。三甲医院分别为垫江县人民医院、黔江中心医院和开州区人民医院。      

与全市3200万的常住人口相比，重庆的优质医疗资源供给相对充足但分布仍不均衡，尤其是县级医院，仅从等级划分上看，广西县级医院的基础条件和服务能力仍需进一步提升。创建更多“三级医院”仍将是其推进医改的主要目标，而这其中更为重要的则是充分依据本地区的经济要素、人口要素和县级医院的服务能力进行优选和重点培育，从政策上和资金上加强对上述县级医院的支持。

（2）开放床位数：以各医院官方公示的实际开放床位数（或编制）为准，数据范围2019-2020年度。   为防止盲目扩建，公立医院的床位规模有了较为明确的要求，国家卫生健康委发布的《医疗机构设置规划指导原则（2016—2020年）》中提出，县级综合性医院的适宜床位规模为500张，市办综合性医院适宜床位规模为800张，省办及以上综合性医院适宜床位规模为1000张。对超出规模标准的公立医院逐步压缩，并对部分单体规模过大的公立医院进行拆分试点。    很显然，按照上述设置规划，全国大部分县级医院均超标，较多实力强劲的县级医院床位规模在1000张以上，对此有关专家建议，除去服务担负和服务能力强的三甲医院外，三级医院的适宜床位规模区间值为600-1300张，又以1100-1300张为最佳，在此范围内，规模效率较高且规模报酬递减或不变。    

整体上看，13家达标医院的床位规模均在500张以上。   其中床位数1000张以上的医院有8家，其中最高值为开州区人民医院和黔江中心医院，均为三甲医院，分别有1600张和1500张，而另一三甲医院-垫江县人民医院则有1200张床位，此外2家三级综合医院的床位也在1200张。

此外，我们也应予以重点关注的是，有3家二甲医院的床位也同为1200张，分别巫山县人民医院、酉阳县人民医院和丰都县人民医院。这一方面可以为其后续发展提供基础，另一方面也对其创建三级医院提出进一步要求，因未能纳入病床使用相关数据，故无法作出进一步说明。

（3）人才结构：人才结构层次是医院高质量发展的基础，但具体如何搭建人才梯队仍需依据医院自身定位和实际承载来决定。   人才结构中，尤以副高级职称以上的数量为重点，这是县域医院提升服务能力和学科建设的基础和动因，但人才的流失与短缺一直也是县域医院老生常谈的难题，达标医院的人才结构相对于庞大的县域基层而言，仍是局部问题，但利好的消息是，随着达标医院和晋升三级医院通道的打开，人才的流动性将进一步加强。    

如上表所示，我们将在岗职工分为三个区间：1500-2000人、1000-1500人和1000人以下，分别有1家、6家和6家，   其中最高值为开州区人民医院（三甲、1599人），其次是黔江中心医院和丰都县人民医院。  

细分到（副）高级职称这一指标中看，仅以披露该数据的12家为研究对象，黔江中心医院和垫江县人民医院在13家中较为靠前。   

（4）省级重点专科、五大中心建设：医院发展靠学科，学科发展靠技术，因此县级医院学科发展要以优势和特色技术发展来促进。   公开资料（各医院官方web或微信端）显示，13家达标县级医院在基本诊疗科目（15个临床科室和5个医技科室）设置上相对健全，这与要求中提出的补齐薄弱专科，提升专科服务能力相契合。   

仅以披露信息为参考样例，如下表，在省（市/区）级重点专科数量上，13家达标医院的表现可谓突出，除未能纳入的酉阳县人民医院外，12家县级医院均有1个以上市级重点专科，另外像垫江县人民医院还有1个国家级特色专科，彭水县人民医院、黔江中心医院和开州区人民医院均有市级区域医学重点专科。从各家县级医院所创建的市级重点专科的类别看，心内科、普外、重症医学、儿科等较多。    

2019年，国家卫生健康委发布的《2019年深入落实进一步改善医疗服务行动计划重点工作方案》中明确指出，在地级市和县的区域内，要继续优化急诊急救服务。建立院前医疗急救中心（站）与院内急诊的信息共享机制，力争到2020年，各地逐步建立起基于“五大中心”的急危重症患者救治体系和院前院内信息共享网络，实现急危重症患者医疗救治快速、高效、高质量。鼓励有条件的地方整合资源，探索开展有医疗服务需求的非院前医疗急救患者的转运服务，加强相关工作管理，保证医疗质量和安全。   在此政策的积极指引下，创建五大中心成为各家的重点工作内容，但本级医院适用哪个版本（国家级或省级）仍有较大差异，统计结果显示，五大中心的创建和落实工作在重庆创建工作效果明显，尤其是胸痛中心和卒中中心，但创伤中心仍需要进一步加强。    

2.医疗服务需求情况

剖析完供给侧现状之后，我们再来看需求侧的实际情况，本报告中主要从就诊服务层面展开，包括诊疗人次、住院人数、手术例次和业务收入情况。   

（1）县域内服务人口覆盖情况：分析常住人口和总诊疗人次两个方面的统计数据，最终得出达标医院的医疗服务情况。   

首先是对常住人口的数据统计，如下表所示，13家医院所在的13个县域中，常住人口超百万规模的有2个县域，分别是万州区156.44万和开州区120.33万。在“50-100万”和50万以下两个区间规模的分别有6个和5个，武隆区和石柱县的常住人口一直处于重庆市较低位，分别只有35.67万和38.9万。      

其次是总诊疗人次方面，仅以披露这一指标数据的医院为研究对象，最终纳入5家医院，其中最高值为开州区人民医院，垫江县人民医院，分别有74万人次、70万人次的年门诊量。   

有了县域常住人口和医院年度总诊疗人次的两项数据，可以计算出该年度内，医院的医疗服务情况，而就诊情况能够直观反映出该医院对本地常住人口的覆盖情况以及医疗服务能力的高低。      

如表所示，仅从5家医院的数据看，垫江县人民医院和秀山县人民医院对本地常住人口的服务覆盖情况较好，说明其均有较出色的医疗服务能力，进而带动县域就诊情况明显高企，使得患者的留存率以及外部患者的转入量明显突出。而作为百万人口大县的开州区和万州区则仍有一定差距。   

（2）老龄化人口：按照2020年我国第七次人口普查的统计路径可知，我国常住人口结构基本分为三层，0-14周岁的低龄人口，60周岁以上的老龄人口和15-59周岁的社会有效劳动力人口。   

对人口结构的精准统计对于县域经济发展和县域医疗卫生事业发展而言至关重要。在人口老龄化问题日益加剧的大背景下，医疗卫生机构如何因地制宜的开展“预防为主，防治结合”的工作方向，这是“健康中国”战略得以落实的有力保障，现阶段而言，全国各地积极开展的慢病管理，医防融合，区域医疗中心等重大举措无不需要对县域人口进行精准覆盖，家庭医生签约则是以上定位得以实施的重要抓手。       

在这一指标上，重庆市的数据值普遍偏高，全市常住人口3205.42万人，其中60周岁以上人口占比21.87%。   

上表中，13个县域的三层人口结构中，老龄化人口占比较高的三县是忠县、垫江县和丰都县，占比分别为26.53%、24.5%和24.58%。另外的10个县域也都在18%以上，长期而言，这对全市医疗卫生机构而言将是个不小压力，一方面是要提升医疗服务能力，另一方面则是预防性的健康管理水平，加快医共体建设和深入推进医防融合成为现阶段这些县域龙头医院的重要功课。

健康县域传播平台研究院观点

十三五时期，重庆市县域基层医疗事业发展仍不平衡，到2020年末，重庆市共有医疗卫生机构20922个，其中二级以上医院324个，拥有床位11.43万张，其中基层医疗机构4.67万张，医院床位增速是基层医疗卫生机构的近3倍。全市共有卫生技术人员28.8万人，其中，医院和基层医疗机构分别为17.48万人和9.72万人，医院增速是基层医疗卫生机构的4.3倍。

重庆市卫生健康委原基层处处长胡彬在谈及基层医疗卫生机构发展方向时指出，在2021年重庆市卫生健康工作会上，明确提出了要着力构建“125+N”医防融合新格局，即建立1个卫生健康共同体，以重庆市医改专项小组名义印发《关于推进区县域医共体医防融合发展的指导意见》，到2021年底，医共体“三通”建设区县医防融合发展机制基本建立。到2022年底，各区县医防融合发展机制全面建立，区县域公共卫生与医疗救治能力进一步提升，医防协同更加高效，以人民健康为中心的区县域卫生健康服务模式基本形成。

为了进一步推动解决“看病难”问题，2021年1月，重庆市卫生健康委、重庆市发展和改革委员会、重庆市财政局、重庆市医疗保障，四大部门联合发布《关于优化全市三级医院建设的指导意见》，明确提出全市每个区县至少1所三级医疗机构，到2025年要建成70所左右的三级等级医院，其中三级甲等医院达到40所，原则上综合医院占比56%、中医院占比26%、妇幼保健院占比8%、专科医院占比10%。

这70所医院的分布应根据经济社会发展状况、区域定位、辐射范围、人口分布以及卫生健康事业发展状况等因素，坚持申报与全市统筹布局相结合、医院建设发展与群众需求相结合、突出重点与兼顾平衡相结合的原则。

重庆市医改办、市卫生健康委副主任王卫介绍说，目前，全市已经有25个区县在试点医共体“三通”建设，其基层诊疗人次占比高于全市平均水平7.62个百分点，今年将全面推开医共体“三通”建设，强化上下级医疗机构在管理、服务、用药、信息化等方面的衔接。

统计说明：     

本研究中所涉及的没有在文中标明具体出处的数据来源如下：   1.人口数据：常住人口、老龄人口，来自2021年第七次人口普查和广西各县国民经济和社会发展统计公报2019-2020年度。   2.医院门诊量、床位数、人才数、重点专科、专科专病中心等多方面数据：均来自医院官方披露数据和政府档案。