JVIR | 晚期肝癌HAIC还是TACE好？互动讨论进行中

2021年9月JVIR上，中大大学肿瘤防治中心介入同行发表HAIC治疗晚期肝癌效果明显优于TACE的研究，之后多名读者致信编辑部，围绕该研究深入讨论，本期同大家分享。

研究概述：

回顾性研究，患者纳入时间为2015-2016两整年。患者为一线接受HAIC（131例）或TACE（101例）的没有肝外转移的晚期肝癌（advanced HCC and without extensive metastasis）。

HAIC细节：

采用2.8F微导管灌注；造影时胃十二指肠动脉显影的话进行栓塞。

采用mFOLFOX方案按以下顺序启动：

（a） 动脉内输注130 毫克/平方米的奥沙利铂3小时以上；

（b） 200毫克/平方米的亚叶酸注射液3-5小时；

（c） 第一天400 毫克/平方米剂量的氟尿嘧啶，之后2400 毫克/平方米的持续动脉输注超过46小时。

化疗结束后，拔除导管。每3-4周重复一次治疗，并继续治疗，直到肝内病变进展或出现不可接受的毒性时停止HAIC。

TACE细节：

先用明胶海绵栓塞较小的滋养血管。然后使用微导管栓塞。栓塞使用40-60 mg表阿霉素与5-20毫升碘油混合。当血液流动接近停滞时停止注射碘油，随后采用明胶海绵颗粒或直径为300–500μm的PVA，栓塞至血流停滞。治疗每4周重复一次。

利用倾向性匹配后，获得67对接受HAIC和TACE的患者。

研究结果：

HAIC组较高的客观缓解率（43.3% vs 13.4%）

HAIC组中位总生存期较长（13.9 vs 6.0个月）

HAIC组中位无进展生存期更长（6.4个月vs 2.8个月）

HAIC对有血管侵犯的HCC患者的生存获益增强

HAIC组较低的严重不良事件发生率相关（8.9% vs 22.9%）和肝毒性。

最终研究认为：HAIC治疗对于没有肝外转移的晚期肝癌明显优于TACE。

读者来信及研究者回复

该文发表后，受到广泛关注，国内有2位读者向JVIR去信，围绕研究设计、治疗随访细节等发表观点，讨论内容深刻，有助于指导后续科研设计、临床实践及论文写作等，一并同大家分享。

来自常州第二人民医院介入血管科的读者信件中提到以下几个问题：

1、对于为何会使用海绵栓塞小滋养血管，海绵粒径选择，滋养血管数量等细节未描述。

2、TACE组碘油用量不具体，联合使用海绵或PVA颗粒患者的比例未提供。这些因素可能影响TACE疗效。

3、TACE每4周一次，HAIC 3-4周一次，而实验室检查为每次治疗后4-6周进行，在逻辑上描述不清晰。

4、TACE停止的时机和标准不清楚。

5、疗效评价中既有CT，也有MR，CT的准确率低于MR。

6、随访策略可能影响结果判断。

7、HAIC组后续有接受热消融或手术切除，TACE组有热消融治疗，两组在转化手术上存在差异，这也可能影响预后。

最终，读者认为未来需要进一步研究对比HAIC和TACE在晚期肝癌治疗价值。

研究者回复信内容大致如下：

1、很难设计前瞻性研究对比HAIC和TACE，所以进行了回顾性分析。

2、如果患者出院后有不良事件，我们会在随访期间做记录。由于患者依从性不同，会有少数患者在随访期间同时接受MRI和CT检查。CT和MRI也在（CNLC）指南中被推荐。

3、在实际的临床实践中，一些患者两次TACE后转换为全身治疗，甚至是姑息治疗。治疗策略改变前的TACE次数统计，之后的TACE不计算在内。

来自苏州大学附属第一医院介入科的读者信件，提出问题如下：

1、locally advanced HCC定义中，使用extensive liver cancer metastasis，而不是肝外转移(Extrahepatic metastasis)，这个要谨慎使用。

2、TACE治疗肝癌主要是栓塞还是化疗药物在起作用？引言中有些矛盾，参考文献15并没有对比TACE和HAIC。

3、栓塞策略中使用海绵栓更小的滋养血管不妥。不属于永久性栓塞剂。这可能导致效果不佳。令人困惑的是，这一步骤是在使用微导管之前进行的。此外，还对两种疗法的中止标准不一致。根据医生和患者的选择，TACE治疗停止，而HAIC是当肝内病变进展或毒性变得不可接受时停止。

4、随访及疗效评价策略欠清晰。

5、统计方法存在不妥。

6、患者的基线特征不详细。

7、HAIC并非新技术，之前有研究效果并不理想。

最终作者希望研究者进一步解释这些问题，能让大家进一步认识HAIC治疗晚期肝癌的潜力。

研究者回复重点：

1、研究中将首次诊断时没发现，后续发现存在肝外转移的患者，也纳入在内。属于局部晚期肝癌。

2、有些肿瘤存在多个滋养血管，会把小的血管用海绵栓塞。主要担心栓塞主要的滋养血管时，栓塞剂从其他小血管溢出返流。

3、TAE和TACE的效果，确实存在争议。

4、肿瘤负荷大，很多融合，无法确切统计肿瘤数量。

5、ALBL替代Child 肝功能分级

6、统计学问题会在后续修正。

学习感触：

1、JVIR是介入治疗领域英文期刊的领头羊，国内外的介入同行都非常关注上面发表的论文；不论是审稿阶段与编审专家的博弈，还是刊出后读者的讨论，都会让研究的科学性、逻辑性、实用性等进一步提升。现在很多杂志也公开审稿意见及回复函，感谢这个开放的时代！让研究者、审稿人及杂志社三方都更加用心。

2、临床研究前瞻难，回顾也不易。国内肝癌TACE或HAIC年超百例的中心很多，但或多或少都存在诊治标准不一、缺乏规范随访等痛点。工作很忙，但数据很少。如何破？AI 大数据时代真正来临是否能辅助临床研究？期待！

3、回到文中，两位读者都提到为何用海绵栓塞smaller滋养血管的问题，从作者的回复中，我理解为肿瘤的供血动脉之间存在沟通，作者担心从直径大的供血动脉A注入栓塞剂后，从直径小的供血动脉B返流外溢。所以提前把B用海绵进行栓塞。如两位读者信中所讲，这是不合理的。从栓塞角度，最好越过沟通支，到末梢进行栓塞。

4、没有完美的研究，请把遗憾写在limitation里。研究者是最了解研究缺陷的，如果能把缺陷巧妙地写在讨论中，只要不是致命缺陷，往往审稿人和读者都是可以接受的。

有理解不对的地方，请大家批评指正！有兴趣的同行，可下载原文阅读！

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