Blood Reviews：多发性骨髓瘤CAR-T治疗的耐药机制

嵌合抗原受体T细胞（CAR-T细胞）已成为治疗血液恶性肿瘤的一种变革性新疗法，其中多发性骨髓瘤领域，目前研究较多的是靶向自体B细胞成熟抗原(BCMA) 的CAR-T细胞。BCMA主要在分化的B细胞（包括恶性浆细胞）上表达，因此是目前多发性骨髓瘤中CAR-T细胞的主要靶标。

BCMA也称为TNF受体超家族17(TNFRSF17)，BCMA与其配体（TNF家族的B细胞活化因子(BAFF)和增殖诱导配体(APRIL)）结合后传递促生存信号，从而参与MM细胞的存活和增殖；BCMA可通过γ-分泌酶从MM细胞表面脱落，释放可溶性BCMA(sBCMA)，作为MM肿瘤负荷的生物标志物。此外，可溶性BCMA可以制约膜结合BCMA靶向治疗的治疗效果。

多发性骨髓瘤中已商业化的唯一CAR-T细胞疗法（Ide-cel）是二代CAR，以CD3ζ为T细胞活化结构域，4-1BB为共刺激结构域。在Ide-cel的II期KarMMa研究中，128例患者（既往中位治疗6线，均难治于上线治疗，84%为三药难治）输注了细胞（剂量150-450×106），其中450×106剂量组的ORR高达82%，39%达CR，28%达MRD阴性（10-5），中位PFS达12.1个月，中位OS为24.8个月。整体患者中，84%的患者发生CRS，6%的CRS≥3级；ICANS的发生率为18%，3%为3级。

MM领域其他CAR-T疗法主要结果见下图。

虽然CAR-T疗法效果喜人，但耐药仍不可避免，CAR-T细胞耐药的主要机制是抗原依赖性（抗原逃逸、抗原脱落或抗CAR抗体）或T细胞驱动（CAR-T细胞耗竭和免疫抑制性肿瘤微环境）（图1）。

1.BCMA抗原逃逸

BCMA是MM的关键靶点，因为理论上所有新诊断或复发患者均表达BCMA。

BCMA靶向免疫治疗的第一种耐药机制是抗原丢失，正如急性淋巴性白血病的CD19靶向免疫治疗中经常观察到的抗原丢失。但在抗BCMA治疗中抗原逃逸似乎不那么频繁，可能原因是它还需要在浆细胞的增殖和存活中起作用。

在KarMMa研究中， 16例复发患者中仅1例患者在复发时抗原丢失，此外通过测量血清中的可溶性BCMA，71例患者中只有3例在进展时检测不到或水平下降，抗原丢失率约为4%。

在BCMA靶向治疗后复发时，仅少数患者16号染色体上的双等位基因（包括BCMA位点）删失，这表明BCMA靶向CAR-T细胞治疗后复发时抗原逃逸较罕见。

此外，BCMA高表达或低表达患者对BCMA靶向CAR-T细胞的缓解率均相似。

2.BCMA脱落

γ-分泌酶可介导BCMA从浆细胞脱落，导致可溶性BCMA(sBCMA)进入循环系统，而sBCMA可作为MM的生物标志物（尤其是当疾病难以监测时），因其与MM肿瘤负荷和患者预后相关。

理论上，高水平的可溶性BCMA可以通过作用于BCMA外包被的scFv来干扰CAR-T细胞，从而发挥抗原掩蔽作用。因此，抑制γ-分泌酶的药物可能减少BCMA从细胞表面脱落，从而增加骨髓瘤细胞BCMA受体密度，减少sBCMA的干扰，从而增强BCMA靶向治疗的疗效。

然而，迄今为止，尚无临床证据表明sBCMA水平可对BCMA CAR-T细胞产生负面影响。

3. Anti-scFv抗体

大多数BCMA CAR-T细胞的scFv均来自非人类（idecel为小鼠，cilta-cel为骆驼），而使用非人源性scFv可诱导CAR-T细胞输注后适应性免疫应答，导致免疫原性，因此可能制约CAR的持久性。

2019年报道的一项研究中，17例RRMM患者接受了双表位BCMA靶向CAR TLCAR-B38M（cilta-cel）治疗，结果显示7例患者产生了高水平的抗CAR抗体，其中6例患者在输注后6个月内复发或进展。该复发率显著高于体液免疫原性未检测到的患者。因此，产生抗CAR抗体是CAR-T治疗后复发的高危人群。此外，在该研究中8例患者接受环磷酰胺和氟达拉滨作为清淋方案，而9例患者仅接受环磷酰胺，值得注意的是，7例产生抗CAR抗体的患者中有6例仅接受环磷酰胺治疗，表明清淋方案对该免疫原性的发生率具有重要影响。

此外，在BCMA靶向CAR-T细胞后复发的患者中可检测到抗scFv抗体，这也强调了开发全人源或人源化scFv的重要性。但目前尚不清楚这些抗scFv 抗体是否在制约了CAR-T细胞的持久性或促进复发，或者它们是否具有阻断第二剂CAR-T细胞疗效的作用。

当然，也有证据表明，在产生抗CAR抗体的情况下，使用类似产品再治疗无效，而改变抗BCMA治疗仍可诱导缓解。

4.T细胞耗竭和免疫抑制性肿瘤微环境

T细胞耗竭是BCMA靶向治疗期间复发的主要机制。对于CAR-T细胞或双特异性抗体治疗，治疗应答与CD4:CD8比值较高和CD45RO CD27+ CD8+ T细胞频率增加（记忆干细胞T细胞的反映）存在不同程度的相关性，并且这种T细胞表型在疾病早期MM患者中更常见。而与之相反，具有衰竭或衰老表型的T细胞在抗BCMA BsAb或CAR-T细胞耐药患者中较为富集。

事实上，双特异性抗体活性较依赖于内源性T细胞质量，这在其驱动抗CD19-CD3  blinatumomab治疗的疗效方面也得到了印证。从而表明，在患者免疫抑制较少的疾病早期阶段，BCMA靶向治疗的疗效可能更显著。

而且，关于肿瘤微环境对免疫治疗的反应及其如何影响后续免疫治疗的反应，相关内容我们仍知之甚少。体内模型证明了抗PD-1抗体与靶向CAR-T细胞的BCMA/cs1联合给药有协同活性，表明免疫检查点可能影响CAR-T细胞或双特异性抗体的疗效。在抗BCMA治疗耐药的患者中发现了调节性T细胞 (Treg)细胞簇的扩增，这也证明了Treg存在作用。

参考文献

Salomon Manier, Tiziano Ingegnere, Guillaume Escure,et al.Current state and next-generation CAR-T cells in multiple myeloma. Blood Rev . 2022 Jan 21;100929. doi: 10.1016/j.blre.2022.100929