【骨麻征途】髋膝关节置换日间手术的麻醉选择：椎管内麻醉还是全身麻醉？

编译： 陈小 捌 、 蒋鑫 ； 点 评：袁红斌

海军军医大学附属长征医院     

与全身麻醉相比，   椎管内麻醉   可   减少髋膝   关节置换术后的   并发症   。   但对于髋膝关节置换的日间手术来说，这些益处是否存在，目前尚不清楚。本期我们带来一篇发表在   《   Reg   ional    Anesthesia & Pain Medicine   》上的文章，该研究比较了椎管内麻醉和全身麻醉在髋膝关节置换日间手术中的应用，观察的主要结局是术后3   0   天的严重并发症发生率。      

背景与方法

全髋关节置换或者全膝关节置换，通常都是住院进行的。但随着麻醉管理和外科技术的发展，对于合适的病人，这些手术也可以采用日间手术的模式，从而缩短患者住院时间，降低住院费用，提高医疗资源的利用率。

对于髋膝关节的日间手术来说，麻醉方法的选择尤其重要，甚至影响患者是否能够在手术当天顺利出院。对于传统手术模式，既往的研究普遍认为，椎管内麻醉可降低术后并发症、死亡率和医疗费用。然而，鉴于接受日间手术的患者，总体健康状态较好，因此，我们并不清楚，在这些人群中，椎管内麻醉是否同样具有上述益处。

本研究的主要目的正是比较椎管内麻醉和全身麻醉对髋膝关节置换日间手术术后30天内严重并发症的影响。

这是一项多中心的回顾性队列研究，包括Kaiser Permanente Northern California 医疗保健系统内的21个医疗中心。纳入了2017年1月1日至2019年12月31日期间接受单侧全髋或全膝关节置换日间手术的患者。从电子病历系统中收集患者的麻醉方法（椎管内麻醉或全身麻醉），术后30天并发症（手术部位感染、肺炎、深静脉血栓、肺栓塞、脑梗、急性肾功能衰竭等），以及手术时间、PACU停留时间、出血量和术后当天出院失败的情况。

研究结果

本研究共纳入11523名患者，其中1520例接受了全身麻醉（13.2%），10003例接受的是椎管内麻醉（86.8%）。与椎管内麻醉相比，接受全身麻醉的患者BMI、ASA分级和查尔森共病指数（CCI）较高。另外，髋关节置换术患者接受全身麻醉的比例高于膝关节置换术患者（17.6% vs 12.4%，p<0.01）。详细数据见表1。 

表1 按照麻醉方法分类的患者基线数据对比 

术后30天严重并发症发生率，两组无显著差异（1.8% vs 2.3%）；术后30天轻微并发症（3.3% vs 4.1%）以及术后30天再入院率（2.3% vs 3%），两组也无显著差异。未校正的结果发现，与全身麻醉组相比，椎管内麻醉组术后30天心肌梗死的发生率较低（未校正OR=0.36，p=0.01）；然而，在多变量分层建模后，两组间的差异不再有统计学意义（校正OR=0.48，p=0.08）。详细的并发症OR对比见图1。 

图1 校正后的术后30天并发症OR值  

两组次要结局对比见图2。与椎管内麻醉相比，全身麻醉组，无论是在术中，还是在PACU，阿片类药物的用量较大；术后疼痛的中位数和最大疼痛评分，也都高于椎管内麻醉组。

全身麻醉组，在PACU内PONV发生率较高（4.5% vs 3%；p=0.01），失血量更多（75ml vs 50ml；p<0.01），红细胞输注率较高（0.6% vs 0.1%；p<0.01）；中位手术时间延长10分钟。当天出院失败率更高（33% vs 23.4%；p<0.01）。唯一不同的是，椎管内麻醉组在PACU停留时间更长（中位时间52min）。 

图2 两组次要结局的比较

结论

在这项研究中，研究人员发现，对于髋膝关节日间手术来说，选择全身麻醉还是椎管内麻醉，对术后30天的严重并发症、轻微并发症以及术后30天的再入院率方面没有影响。但椎管内麻醉可减少术后疼痛、恶心呕吐发生率，并提高当天出院率。因此，作者认为对于髋膝关节置换日间手术，椎管内麻醉优于全身麻醉。

骨麻征途的点评

髋膝关节置换是骨科大手术，创伤大。并且，这些患者通常合并高血压、冠心病、糖尿病等基础疾病，围术期并发症发生率较高。因此，在麻醉方式等选择上，需要充分考虑，以最大限度减少并发症等发生。既往普遍认为，椎管内麻醉与较低的近期和远期死亡率相关，能够减少围术期不良事件发生率，缩短住院时间。但近年来，随着加速康复外科理念的推广，也有学者支持全身麻醉。2021年，《新英格兰医学杂志》就发表了一篇多中心随机对照试验，比较了全身麻醉和椎管内麻醉，对老年髋部骨折患者术后死亡相关的影响。结果发现在术后死亡风险及60天活动能力恢复方面，椎管内麻醉并不优于全身麻醉。这篇文章中，作者主要针对的接受日间手术的人群，研究结果发现尽管两种麻醉方式对患者术后30天严重并发症发生无影响，但椎管内麻醉可减少术后疼痛和恶心呕吐发生率，尤其是能够提高术后当天的出院率。这对于日间手术来说是十分重要的指标。因此，作者认为对于髋膝关节置换日间手术，椎管内麻醉优于全身麻醉。但髋膝关节置换日间手术，在国内仍处于起步阶段，很多环节都正在探索优化之中，因此，未来也需要更多的临床随机对照试验来评估椎管内麻醉和全身麻醉的优劣。

编译：陈小捌、蒋鑫

点评：袁红斌 

（本栏目由仙琚制药公益支持，仅供医学专业人士参考）  

原文链接：  Yap E, Wei J, Webb C, Ng K, Behrends M. Neuraxial and general anesthesia for outpatient total joint arthroplasty result in similarly low rates of major perioperative complications: a multicentered cohort study. Reg Anesth Pain Med. 2022 Jan 6:rapm-2021-103189. doi: 10.1136/rapm-2021-103189. Epub ahead of print. PMID: 34992150.

声明：舒医汇旗下古麻今醉公众号、古麻今醉网、古麻今醉APP、舒医汇公众号所发表内容之知识产权为舒医汇及主办方、原作者等相关权利人所有。未经许可，禁止进行转载、摘编、复制、裁切、录制等。经许可授权使用，亦须注明来源。欢迎转发、分享。

打赏