分娩镇痛的问题汇总与解决

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分娩镇痛感觉阻滞平面

子宫体的运动来自脊髓T5～T10交感运动神经纤维支配，子宫体的交感神经感觉纤维沿 T11～L1脊神经进入脊髓，子宫颈的运动和感觉主要由 S2～S4副交感神经传导。

分娩镇痛时，神经阻滞的范围应控制在T10～S4之间，如果神经阻滞的范围超过T10，则有可能削弱宫缩，影响产程。

分泌镇痛问题汇总与解决

镇痛失败

• 穿刺技术（多个针道），穿刺针位置不对(偏离正中)，负荷剂量不足/或注入速度过小，导管移位和产程过快。

• 失败率是9-12%，包括穿刺失败、导管脱出，穿刺前应做好沟通。

• 解剖因素，比如之前脊柱手术，可能影响导管放置并导致硬膜外镇痛失败。

• 硬膜下腔置管和血管内置管。

镇痛不良

1.判断硬膜外导管是否移位及是否打折受压

导管打折、漏液，硬膜外出血稀释，将导管拉出1-2cm，使导管正中；

置管深度：＞3cm, ＜5cm。

2.硬膜外腔给予补充剂量的局部麻醉药物

测试平面是否达T10，首剂量6-15ml，PCA 8ml。

3.提高局麻药浓度或更换局麻药

0.125%-0.15%罗哌卡因5-8ml，观察5-10分钟，若无效，1%利多卡因5ml补救镇痛。

4.重新穿刺

换L2-3间隙

一项亚洲人群研究显示，罗哌卡因+0.3ug/ml舒芬太尼行硬膜外分娩镇痛时的最低有效浓度为 0.09687%，95%的可信区【0.08944%~0.1043%】。

平面过高

原因：

（1）通过误入蛛网膜下腔或硬膜下腔的硬膜外针或导管导致；

（2）椎管狭窄致局麻药量相对过高；

（3)   硬膜外留置管移行致蛛网膜下；

（4）局麻药通过硬膜外穿刺针在硬脊膜上造成的破孔进入蛛网膜下。

表现：感觉阻滞平面高于T6，胸闷、低血压、躁动，甚至全脊麻。可发生在首次给药几分钟内，也可能在给药后10-25min.

危害：隐匿发生，通常回抽未见脑脊液，麻醉医师未报告意外穿破。

预防：2018指南：1%-1.5%利多卡因3ml试验剂量，5min后给予首剂量，5-10min后测平面，监测生命体症至少30min。

硬脊膜穿破后头痛

发生率：高达76%～82%

诊断标准：

1）5天内出现；

2）前额和枕部；

3）直立位15分钟内头痛出现或加重；

4）卧位15分钟内头痛减轻或消失；

5）1周内自发缓解或经硬膜外自体血填充治疗后48小时内缓解；

6）可伴有颈部僵硬、耳鸣、听觉减退、畏光、恶心等。

1.保守治疗

卧床、补液2500-3000ml/d, 硬膜外泵注生理盐水20ml/h, 治疗3天。镇痛药物：NSAIDs 或阿片类

2.氨茶碱

250mg/100ml  NS, ivgg, qd

3.血补丁

金标准，在穿破间隙或下一间隙向头端给与自体血10-20ml，成功率90%。18h可自行吸收。

争议：早期or头痛发生时

注意：腰痛、腿痛时停止注射。

运动阻滞

1. 促进胎头下降、预防静脉血栓

2. 广泛运动阻滞致产妇无力，第二产程进展困难，应减低局麻药用量或停药。

3. 相比连续性输注，脉冲式给药大大降低运动阻滞发病率（36% vs 5%)

产程发热

1. 和感染无关，为非感染性炎症反应

   IL-6升高，与硬膜外分娩镇痛的持续时间有关。

2. 对胎儿大脑可能有害，但不导致新生儿败血症

   血常规、C-反应蛋白和降钙素原。

   与绒毛膜羊膜炎鉴别

3. 麻醉相关

   12项 RCTs ：RR 3.54 (95% CI 2.61-4.81)

   16项 cohort studies：RR 5.60 (95% CI 4.50-6.97)

   与新生儿结局无关。

瘙痒、恶心、呕吐、寒战

瘙痒：阿片类药物引起 1.多发于腹部 2.镇痛后几分钟出现，1h后减轻，自限性 3.纳布啡2.5mg治疗 恶心、呕吐： 1.孕期持续性呕吐史 2.分娩痛、低血压 3.纠正诱因后症状持续存在，给予胃复安、昂丹司琼 4.无相关研究 寒战：与激素水平的改变有关 1.20%的发生率 2.镇痛致体温升高：0.33℃/h VS 0.07℃/h 3.宫缩产热，过度通气散热减少

胎心减慢

1.  在镇痛后20-40min内；

2. 疼痛致机体肾上腺素水平增高，可激动子宫β2受体抑制宫缩。而镇痛导致肾上腺素水平突然下降，子宫过度收缩，舒张期血流减少，胎盘灌注减少，胎儿缺氧。

3. 表现：胎心晚减

4. 处理：

   1）改变产妇体位，左侧卧位；

   2）吸氧；

   3）监测血压，补液；

   4）停缩宫素；

   5）抑制宫缩类的药物（特布他林、硝酸甘油）

5. 即刻剖宫产

胎心异常

胎心早减：几乎与宫缩同步

原因：胎头或脐带受压

胎心晚减：宫缩压开始下降时

原因：胎儿缺氧

胎心变异变细消失

原因：胎儿中枢神经抑制

异常疼痛

镇痛平面上达T10，下达S2-4，已基本满足镇痛要求时，产妇仍出现的产程疼痛。

• 胎儿过大

• 宫底过高

• 头盆不称

• 枕后位或枕横位

• 宫口扩张与胎头下降不同步

不进行麻醉处理

中转剖宫产

• 准备

  麻醉机

  左倾15度体位

  晶体：500-1000ml

  生命体征监护

• 留置硬膜外导管

  测试平面

  1.5%利多卡因3ml测试3min,   回抽不可靠 

  1.5%利多卡因15-20ml，3min给完

• 硬膜外导管脱出、无效

  重新穿刺

• 全麻

  误吸 

  快速诱导 

  避免过度通气，防止胎儿酸中毒 

  手术结束前放置胃管，排空内容物

饮食管理

1. 入产房后避免摄入固体；

2. 推荐高能无渣饮料；

3. 高危产妇（病态肥胖、糖尿病、困难气道、疤痕子宫、不确定性胎心异常）严禁固体食物。

编辑：王宇浪

审核：申磊

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