肺超声评估拔管前肺复张对胆囊切除日间手术患者肺部含气量的影响

王凯1 倪欣1 鲍杨1 祝义军1 谢红2

1上海健康医学院附属嘉定区中心医院麻醉科 201800；2苏州大学附属第二医院麻醉科 215004

国际麻醉学与复苏杂志,2021,42(12):1249-1254.

DOI：10.3760/cma.j.cn321761-20210605‑00428

 基金项目 

上海市嘉定区医学重点学科建设项目（2020‑jdyxzdxk‑03）

ORIGINAL ARTICLES

【论著】

本研究针对纳入日间手术的LC患者，在拔除气管导管前进行潮气量递增法肺复张，通过肺部超声观察肺复张对该类患者肺部含气量及氧合功能的影响，为优化日间手术患者的围手术期管理提供一定的临床参考。 

1 资料与方法      

1.1　一般资料

选择2018年4月—2019年4月在全身麻醉下行LC日间手术的患者80例，年龄18~64岁，ASA分级Ⅰ、Ⅱ级。排除标准：术前合并慢性支气管炎、肺气肿、上呼吸道感染等呼吸系统疾病，合并严重心、脑血管疾病，开胸手术史，手术时间超过2 h，术后数字分级评分法（NRS）疼痛评分≥4分，无意愿服从方案或操作的患者。剔除标准：术中转开腹，肺复张过程中气道压峰值>40 cmH2O。采用随机数字表法将80例患者分为观察组和对照组，每组40例。

1.2　麻醉方法

两组患者均采用全凭静脉全身麻醉，患者入室后进行ECG、SpO2、袖带无创血压、PETCO2等指标监测。全身麻醉诱导：枸橼酸芬太尼4~7 μg/kg、丙泊酚1.5~2.0 mg/kg、罗库溴铵0.6 mg/kg。气管导管内径选择：男性7.5 mm，女性7.0 mm。全身麻醉维持：血浆靶控输注丙泊酚2.5~3.0 mg/L、持续输注瑞芬太尼0.1~0.3 μg·kg−1·min−1。术中根据患者血压、心率等及时调整麻醉药物用量，维持生命体征稳定。

两组患者均采用容量控制通气，机械通气参数设置为：潮气量8 ml/kg（理想体重）、吸呼比1∶2、控制FiO2在60%；手术结束前两组患者均不设置呼气末正压（PEEP）通气，通过改变呼吸频率维持PETCO2在30~40 mmHg。手术结束后深麻醉下吸引气管导管分泌物，吸痰时间不超过15 s（吸痰负压300~400 mmHg）。吸痰管（4.67 mm×470 mm）置入深度为气管导管长度+1~2 cm。在吸除痰液后，对照组不进行肺复张，观察组采用潮气量递增法肺复张。肺复张实施于结束气腹后进行：① 将气道峰压设定为45 cmH2O，呼吸频率6 次/min，PEEP 设置12 cmH2O；② 潮气量以4 ml/kg（理想体重）梯度增加，直到气道平台压达到30 cmH2O；③ 以30 cmH2O平台压水平做3次呼吸后，将峰压、频率、潮气量调回复张前的设置。

理想体重的计算公式采用世界卫生组织推荐的计算方法：男性体重（kg）=［身高（cm）－80］×70%；女性体重（kg）=［身高（cm）－70］×60%。

所有患者均成功完成LC，未出现大出血、中转开腹手术等特殊情况。术后维持适当镇痛，当NRS疼痛评分≥4分时，给予帕瑞昔布钠40 mg肌内注射。

1.3　观察指标

在术前1 h（T1）、拔除气管导管后30 min（T2）、术后20~30 h（T3）使用超声诊断仪采集患者肺部超声影像，进行肺部超声检查评分（LUS），记录两组患者肺各分区的LUS，同时记录两组患者性别、年龄、体重、BMI、ASA分级、机械通气时间、手术时间、T2和T3时NRS以及患者T1、T2、T3时SpO2。

肺部超声检查区域：采用十二分区法检查，每侧通过腋前线、腋后线将胸廓划分为前、侧、后三区，再以两乳头连线即前胸第四肋间隙水平划分为上、下两部分，此时两肺共被划分为左上前区、左下前区、右上前区、右下前区、左上侧区、左下侧区、右上侧区、右下侧区、左上后区、左下后区、右上后区、右下后区，共十二分区（图1）。每个时点按顺序对十二分区进行全面、细致的扫查，同时将最严重的超声影像录制保存，每个区域至少保留一段不短于10 s的影像资料，必要时（如影像不清楚或不能反映患者真实肺部情况）可以加录及截图等。

1.4　LUS标准

LUS标准为改良的半定量评分法，见表1、图2。两肺十二区总分最高为36分，每个区域根据超声征象最高可评到3分，分值越高，表明肺含气量减少的情况越严重。

2 结 果      

2.1　两组患者一般资料、机械通气时间、手术时间、T2和T3时NRS比较

两组患者性别比、年龄、体重、BMI、ASA分级、机械通气时间、手术时间、T2和T3时NRS差异均无统计学意义（P>0.05）。

2.2　两组患者各时点LUS比较

与T1比较，两组患者T2、T3时LUS升高（P<0.05）；与T2比较，两组患者T3时LUS降低（P<0.05）。与对照组比较，观察组的LUS在T2、T3时降低（P<0.05）。见表2。

2.3　两组患者各分区LUS比较

与同侧上前区比较：两组患者T2、T3时两上、下后区LUS增高（P<0.05）；对照组左上侧区、左下侧区、右下侧区在T2时增高，右下前区在T3时增高（P<0.05）。观察组左上侧区、左下侧区、左上后区、左下后区、右下侧区、右上后区、右下后区LUS在T2时较对照组降低（P<0.05）；观察组右上侧区、右上后区在T3时较对照组降低（P<0.05）。见表3。

2.4　两组患者各时点SpO2比较

与对照组比较，观察组SpO2在T3时增加（P<0.05）。见表4。

3 讨 论     

本研究发现，术前肺部健康的患者在接受全身麻醉和LC后，均会出现不同程度的肺含气量减少，且该症状至少持续到术后1 d。

本研究中两组患者术后0.5 h至术后1 d的时间里均存在肺部含气量减少的情况，其中尤以后背部区域的情况最为严重，也验证了这一点。

本研究中采用的潮气量递增法是较经典的机控肺复张方法，与高PEEP的肺复张方法比较，致肺组织炎症的作用明显减轻。在本研究中，经过肺复张的患者肺含气量减少的情况得到明显改善，术后氧合功能也优于对照组，说明肺复张策略在健康的全身麻醉患者中仍具有一定的应用价值。

本研究通过肺部超声检查评估患者全身麻醉于术后的肺含气量变化，所有入组患者全身麻醉后均出现不同程度的肺含气量减少，其中尤以两后肺为甚，与既往文献相符。拔除气管导管前给予肺复张后，患者的LUS明显优于对照组，这一情况也被氧合指标的变化所佐证。

打赏