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腔镜时代,ESWL 仍有一席之地?

2022-02-10 13:56

SWL 既方便又便宜,在中国仍然广泛使用,并且由于技术的发展而变得越来越准确。因此,我们认为在当前的泌尿外科时代,ESWL 仍有一席之地。

Published: 04 February 2022

Is there a place for extracorporeal shockwave lithotripsy (ESWL) in the endoscopic era?

细节

这项回顾性研究旨在评估在泌尿外科腔镜时代是否仍有 ESWL 治疗的一席之地。1988年至2018年,我院连续3种碎石机进行ESWL治疗。1988年至1998年使用电液碎石机NS-15,1999年投入使用电磁碎石机HK-V。2010年开始使用电磁碎石机HK-Vm。在 30 年期间,16,969 例尿石症患者接受了 ESWL 治疗,其中包括 124 例儿童病例和 178 例特殊病例。记录并分析3组碎石机的结石清除率(SCR)和术后并发症。SCR采用超声或X线平片评估,并发症采用改良的Clavien分级系统记录。与 NS-15 和 HK-V 组相比,HK-Vm 组输尿管和肾结石的原发性结石清除率 (pSCR) 显着提高。HK-Vm 组 (55.9%) 下盏结石的最终结石清除率 (fSCR) 明显高于 NS-15 (41.1%) 和 HK-V (44.1%) 组。并发症多为Ⅰ、Ⅱ级,Ⅲ级及以上并发症发生率不到3%。此外,儿科和特殊病例的 fSCR 范围为 66.5% 至 83.5%,没有严重并发症的记录。正如我们的数据所示,ESWL 对大多数尿石症患者(包括儿科患者和特殊病例)都是有效且安全的。因此,ESWL 仍然是当前腔内泌尿外科时代的主要治疗选择。

     ESWL是尿石症的主要治疗方法之一,在中国广泛使用;然而,随着输尿管软镜 (FUR) 和经皮肾镜取石术 (PCNL) 等腔内泌尿外科技术的快速发展,其应用越来越受到挑战。这些泌尿外科技术正成为越来越多的医疗中心治疗泌尿系统结石的首选 。与 ESWL 治疗相比,许多泌尿科医生和患者更喜欢 FUR 或 PCNL。因此,ESWL 治疗的现状在当前的泌尿外科时代受到质疑。此外,一些中国医院不再使用 ESWL。作为中国最早的医疗中心之一,我院于1988年开始开展ESWL治疗。1988年至2018年的30年间,我们使用三种碎石机治疗了16969例。这项回顾性研究的目的是调查 ESWL 治疗尿路结石的有效性和安全性。

材料和方法

    1988年8月至2018年12月,我院共治疗22039例泌尿系结石患者,16667例(76%)接受ESWL治疗。其中,儿科患者124人,特殊患者178人。其中,异体肾结石63例,马蹄肾结石48例,多囊肾结石41例,孤立肾结石26例。患者平均年龄为 41.7 岁(范围 4-87)。为确定和比较结石清除率,本研究中所有患者均为单颗结石。

     三十多年来,我们科室使用了三种碎石机。1988年至1998年使用第一代电液体外碎石机(NS-15,惠康中国),1999年至2010年被电磁碎石机(HK-V,惠康中国)取代。HK-V碎石机是配备高压电磁发生器,可释放13-16 kV冲击波能量。它还配备了双模成像系统。自2010年以来,开发了一种新型多功能电磁碎石机(HK-Vm,惠康中国)。较新的机器配备了多功能手术台、高分辨率 X 射线和超声波结石定位系统。双模成像系统,结合人体工学设计,确保结石定位准确,操作流畅。

     所有患者在 ESWL 治疗前后均接受了超声检查和腹部平片 X 线或 CT 扫描检查。有残留结石的患者接受第二次 ESWL,间隔 1 至 2 周。对于成年患者,冲击波范围为 13-18 kV 电压下的 1300 至 4000 次冲击,频率范围为每分钟 60 至 120 次冲击。然而,在 9-13 kV 电压下,儿科患者的冲击波范围为 600 至 1500 次,频率范围为每分钟 40 至 60 次。患者的详细信息以及结石的位置和大小见表1. 超声或 X 线平片用于评估结石清除情况,小于 2 毫米的残留结石碎片被认为是成功的结石清除。术后并发症由改良的 Clavien 分级系统确定 [ 3 , 4]。1级并发症主要包括肉眼血尿、发热和腰痛,无需医疗即可自行解决。肾周血肿、感染或输血被记录为 II 级并发症,需要住院治疗和医疗护理。双 J 支架置入或局部麻醉肾造口术被标记为 IIIa 级并发症,而全身麻醉下的 PCNL 或 FURL 等手术干预被归为 IIIb 级并发症。需要 ICU 治疗的危及生命的并发症被归类为 IV 级并发症。患者死亡被视为 V 级并发症。

表 1 近 30 年 3 类碎石机群的人口统计及结石状况  

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统计分析

使用SPSS(24.0版)进行统计分析。连续变量报告为中位数和四分位距 (IQR);分类变量报告为病例数(No.)和百分比(%)。Mann-Whitney U检验用于比较连续变量。Pearson χ2 相关性用于评估分类变量。P  < 0.05 被认为是显着的。

结果

    如记录的数据所示,在使用 NS-15 碎石机进行单次 ESWL 后,输尿管和肾结石的 pSCR 范围为 32.6% 至 66.1%。多次治疗后,fSCR 可从 41.1% 提高到 83.6%,当结石位于肾下极时,从 ESWL 获得最低的 SCR。pSCR 仅为 32.6%,而 fSCR 可增加到 41.1%。

Ⅰ级并发症发生率为33.2%,Ⅱ级并发症发生率为5.8%。73 名 (1.6%) 患者需要在局部麻醉下进行双 J 支架置入或肾造口术(IIIa 级)。59 名 (1.5%) 患者在全身麻醉下接受了手术(IIIb 级)。4 名患者出现严重的尿毒症或失血性休克,需要紧急 ICU 医疗护理(IV 级)。此外,1993 年有一名凝血功能障碍患者死于严重失血性休克(V 级)。

     1999 年至 2009 年使用电磁 HK-V 碎石机时,pSCR 范围为 33.5% 至 72.4%,具体取决于结石位置。远端输尿管结石的 fSCR 增加到 83.1%,下极结石的 fSCR 下降到 44.1%。HK-V碎石机组I级和II级并发症的发生率分别为26.9%和5.7%。113 名患者记录了 IIIa 级并发症,包括 78 例双 J 支架置入和 35 例经皮肾造口术。共有 79 例患者接受了手术,其中 FURL 51 例,PCNL 25 例,全身麻醉下开放手术 3 例。其中,2例患者因尿毒症休克需要ICU治疗,1例患者因肾破裂行肾切除术。

    2010年,新型电磁碎石机HK-Vm在我院投入使用。输尿管和肾结石的 pSCR (45.9-80%) 显着高于 NS-15 和 HK-V 组。虽然 fSCR 也有所改善,但差异无统计学意义。然而,下盏结石的fSCR(55.9%)明显高于NS-15(41.4%)和HK-V(44.4%)组。

Ⅰ级(17.5%)和Ⅱ级并发症(1.4%)的发生率明显低于其他碎石机组。60 名患者(1.1%)发生了 IIIa 级并发症。41 名患者因石路而接受双 J 支架置入治疗。13 名患者因严重肾积水接受了 PCNL,其余 6 名患者因严重肾出血接受了选择性肾动脉造影栓塞。此外,34 名患者 (0.6%) 需要在全身麻醉下进行 FURS 和 PCNL 等手术(IIIb 级)。由于尿毒症休克合并肾血肿,只有一名糖尿病患者被送入ICU。不同碎石机组中结石清除和并发症的所有细节见表2。

表 2 三种碎石机组的结石清除率及并发症发生率  

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  1. HK-Vm组的pSCR显着高于NS-15和HK-V组。HK-Vm组低萼fSCR明显高于其他组。HK-Vm组并发症发生率明显低于NS-15和HK-V组

  2. * p  < 0.05 被认为在 HK-Vm 和 NS 15 组之间使用双边卡方检验 (SPSS 24) 具有统计学意义。# p  < 0.05 被认为在 HK-Vm 和 HK-V 组之间使用双边卡方检验具有统计学意义 (SPSS 24)

    对于儿科患者,fSCR 可高达 80% (103/124)。13 名 ESWL 失败的患者接受了 FURS 或 PCNL。大多数并发症是轻微的,只有两名患者因石路而需要在全身麻醉下紧急置入双 J 支架。

     除了儿科患者,ESWL 对治疗特殊病例也很有效。对于同种异体肾结石,fSCR 为 71.4% (44/63)。11 例 ESWL 失败的患者接受了 PCNL,2 例患者因输尿管阻塞接受了紧急经皮肾造口术。对于多囊肾中存在的结石,fSCR 为 73.2%。6例 ESWL 失败的患者接受了 FURS,5例接受了 PCNL。两名患者患有肾周血肿并住院。其余 8 例 ESWL 失败的患者接受了 FURS。孤立性肾结石的 fSCR 为 69.2%,而马蹄形肾结石的 fSCR 为 72.9%。4例患者接受了 FURS,5例患者因 ESWL 失败而接受了 PCNL 治疗。2例患者需要紧急置入双 J 支架,一名患者接受了开放手术以缓解梗阻。

表 3 特殊亚组患者并发症发生率及结石清除率  

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讨论

    ESWL 极大地改变了泌尿系结石的治疗方法,并且在过去的四十年中一直是一线治疗方法 [ 5 , 6 ]。然而,很难准确地确定 ESWL 在所有结石处理方法中的比例。报道的比例从 2007 年德国原发性尿石症中心的 35% [ 7 ] 到 2000 年美国的 70-80% [ 8 ]。随着近年来泌尿外科技术的快速发展,大多数泌尿系结石可以通过 FUR [ 9 ] 或 PCNL [ 10 ] 安全有效地治疗。ESWL 在目前的泌尿外科时代仍然有效吗?

根据我们的数据,超过 70% 的尿路结石患者在 30 年内接受了 ESWL 治疗。尽管自 2010 年以来 ESWL 疗法的使用一直在下降,但这些疗法仍然是大多数泌尿系结石患者的一线治疗选择。这一结果与其他相关报道一致[ 11,12,13]。ESWL 对治疗输尿管结石特别有效,例如输尿管远端结石,估计 fSCR 为 80-90%。ESWL 在治疗下盏结石方面效果较差,因为 fSCR 仅为 40-5%。对于儿科患者,ESWL 也有效,fSCR 为 81.5%。对于同种异体肾、多囊肾、孤立肾和马蹄肾的结石,fSCR 可增加至约 70%,与文献一致 [ 14 , 15 , 16 , 17 ]。

    此外,ESWL 侵入性较小,因此是安全的。根据医学数据,大多数并发症是轻微的;并发症不需要任何额外的医疗护理;只有少数肾前血肿、输尿管梗阻或严重感染的患者需要住院治疗。少数 ESWL 失败的患者接受了开放手术。由于泌尿外科技术的最新发展,开放手术已被 FURS 或 PCNL 等微创手术所取代。一名患者在入院时被诊断为凝血功能障碍,于 1993 年死于严重的失血性休克。从那时起,在 ESWL 之前定期进行凝血检查。同种异体肾、马蹄肾、

除了有效性和安全性之外,ESWL 比其他泌尿外科手术更方便、更便宜 [ 18 , 19 ]。首先,它是作为门诊服务进行的,因此患者不需要住院。此外,与其他泌尿外科手术相比,它的成本要低得多,大约是其他技术的二十分之一。

由于上述原因,ESWL仍然是中国治疗泌尿系结石的首选方法。由于生物医学工程技术的进步,它在清除结石和减少器官损伤副作用方面的有效性仍在提高。新一代碎石机与荧光透视和超声波相结合,采用可拆卸单元的模块化设计,提供多种功能,不仅可用于碎石术,还可用于广泛的泌尿外科应用 [ 20 ]。随着成像技术的最新发展,碎石机配备了光学或声学跟踪系统,有利于定位结石和减少辐射暴露 [ 21]。还开发了声反馈系统来及时监测结石的崩解情况,从而防止过度治疗 [ 22 ]。ESWL 越来越准确,侵入性越来越小。

为了安全地进行 ESWL 治疗,应遵守以下做法。首先,应严格按照指南精心挑选患者。ESWL 主要推荐用于治疗小于 2 厘米且位于肾盂或上或中肾盏的结石 [ 23 ]。ESWL治疗复杂结石的成功率很低,在部分鹿角结石和4cm以上大结石的情况下均有失败的记录。因此,应该进行其他腔内外科手术,例如 PCNL,以治疗较大或复杂的结石,而对于下盏结石,强烈建议进行输尿管软镜或小型 PCNL [ 24 , 25]。对于超过 1.5 厘米的大结石或由解剖异常引起的继发性结石,应避免 ESWL。此外,应严格控制冲击波强度和治疗间隔,以尽量减少并发症。冲击波可诱发肾实质血管损伤 [ 26 ],并可引起肾血肿甚至肾破裂 [ 27 ]。对于高强度结石,不应增加电压或冲击。与严重肾积水相关的尿路结石很可能导致肾破裂,需要仔细治疗。更重要的是,在 ESWL 治疗之前,建议进行经皮肾造口术。

结论

通过回顾性回顾我院 30 年间(1988-2018 年)接受 ESWL 治疗的 16667 名患者,我们得出结论,ESWL 对大多数泌尿系结石仍然有效,包括儿童和特殊病例,如同种异体肾结石、马蹄肾结石、多囊肾结石和孤立性肾结石。ESWL 既方便又便宜,在中国仍然广泛使用,并且由于技术的发展而变得越来越准确。因此,我们认为在当前的泌尿外科时代,ESWL 仍有一席之地。

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