【衡道丨病例】血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤伴R-S样大细胞如何诊断？

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今天就来看看由于腾老师带来有关血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤伴R-S样大细胞病理诊断重点摘要的内容吧。欢迎各位病理同仁投稿，分享学习、工作所得。

上海交通大学医学院瑞金医院

病理科医师 于腾

  定义

• 血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤（AITL）是一种成熟的辅助T淋巴细胞肿瘤性增生伴高内皮静脉及滤泡树突细胞增生为特征的T细胞淋巴瘤（WHO）。

• ICD-O: 3

• 2017版淋巴与造血系统WHO分类中明确指出AITL中可出现Reed-Sternberg细胞样大细胞，其表达B细胞表型，呈EBV阳性。鉴于该类肿瘤较为少见，对于它的认识多基于国内外少量的病例报道，因而关于这一疾病的诊断还存在争议，病理医生对该种疾病认识仍然存在不足，容易将其误诊为经典性霍奇金淋巴瘤，或反应性增生，或其他类型淋巴瘤。

 临床特点

好发于中老年人，常见于62~69岁老年人，常伴有系统性淋巴结病，肝脾肿大以及B症状（发热、盗汗、体重减轻），疾病通常进展较快，预后较差。

 形态学诊断要点

1、三种组织学结构模式

1. 模式1：约占20%病例，镜下形态表现为肿瘤性T细胞围绕增生的淋巴滤泡分布，滤泡的生发中心形成良好，但缺乏明显的套区

2. 模式2：约占30%病例，镜下形态表现为肿瘤性T细胞分布于扩张的副皮质区，肿瘤内可见残存滤泡，但表现出退化、衰竭

3. 模式3：约占50%病例，镜下形态表现为淋巴结结构完全破坏，被肿瘤性成分取代

值得注意的是，上述三种组织学结构模式与患者临床分期无关。

2、镜下形态学

1. 淋巴结基本结构部分或完全被破坏

2. 肿瘤性T细胞：小至中等大小，胞浆透亮，细胞膜清晰，在高内皮小静脉周围成簇

3. 分支、扭曲的高内皮小静脉高度增生，周边常伴随基底膜样物沉积

4. 背景炎症明显，常常伴有反应性的淋巴细胞、组织细胞、浆细胞和嗜酸性粒细胞浸润

5. 淋巴结被膜增厚，肿瘤细胞常常有跨被膜累及的“桥接”现象

淋巴结基本结构部分被破坏，淋巴结被膜下隐约可见残存的少量淋巴滤泡及深染的副皮质区，淋巴结中央的大部分区域被淡染的呈片状、结节状分布的肿瘤细胞取代

弥漫增生的异型淋巴细胞，细胞小至中等大小，细胞核型不规则，染色质粗糙，核仁不明显，大部分细胞胞浆透亮，间质内可见增生的高内皮静脉

在此基础之上，可见散在的R-S样大细胞，细胞胞浆丰富，细胞核大，部分细胞可见紫红色核仁（红色箭头所示）；异型增生的肿瘤细胞核分裂象多见（蓝色箭头所示）

  免疫组化

1. T淋巴细胞标记如CD2、CD3、CD5等阳性

2. 滤泡辅助T淋巴细胞标记CD4、CD10、Bcl-6、CXCL-14、ICOS、PD-1常常阳性

3. CD21、CD23染色常常可见显著增生的滤泡树突网

4. R-S样大细胞表达B细胞表型，EBV原位杂交显示阳性

CD3（左图）、CD5（右图）：肿瘤细胞阳性

CD4：肿瘤细胞阳性

Bcl-6（左图）、CXCL-13（右图）：肿瘤细胞部分阳性

PD-1（左图）、ICOS（右图）：肿瘤细胞阳性

CD21：增生的滤泡树突网阳性

CD20（左图）、CD79α（右图）：R-S样大细胞阳性

CD30（左图）、MUM-1（右图）：R-S样大细胞阳性

OCT-2（左图）：R-S样大细胞阳性；BOB-1（右图）：R-S样大细胞阴性

EBV原位杂交检测显示R-S样大细胞呈EBER阳性

  分子检测

1. 75-90%病例TCR基因克隆性重排

2. 25-30%病例Ig基因克隆性重排，EBV感染可能与B细胞克隆性或寡克隆性增生有关

 鉴别诊断：

1. 经典型霍奇金淋巴瘤（混合细胞型）

   两者组织学炎症背景、滤泡树突网增多紊乱现象相似，仔细观察可发现AITL的肿瘤性T细胞有异型并伴有明显核分裂象，且免疫组化表达滤泡辅助T细胞标记，如CD10、Bcl-6、CXCL-14、ICOS、PD-1等，CHL背景中T细胞无明显异型性，且TCR基因重排检测时，AITL中T细胞单克隆性增殖，而CHL中T细胞呈TCR阴性。  

2. 富于T/组织细胞的大B细胞性淋巴瘤

   该病为大B细胞性淋巴瘤的一个亚型，在T细胞、组织细胞背景中可见异型肿瘤细胞，免疫组化标记显示肿瘤细胞为B细胞表型，背景中嗜酸性粒细胞较少见，肿瘤细胞IgH基因重排常为阳性。而伴有R-S样大细胞AITL肿瘤细胞为滤泡辅助T淋巴细胞免疫表型，TCR基因重排阳性。  

3. 淋巴结反应性增生

   淋巴结反应性增生通常滤泡分布均匀，形态规则，缺乏肿瘤破坏性增生的表现，免疫组化标记CD21染色显示散在均匀分布、形态规则的滤泡树突网，且CD10、Bcl-6仅生发中心阳性，Ki-67滤泡生发中心高表达、滤泡间区低表达，一般与EBV感染无关且Ig、TCR基因重排均阴性。  

综上所述，在伴有R-S样大细胞的AITL的诊断中，需掌握其形态学、免疫表型特点，并有基因重排支持的情况下才能作出正确诊断。

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设计：鹏飞

编辑：辰

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