创新自由谈丨详解反转导丝技术（RWT）操作要点

一 导丝通过难点及对策

导丝顺利进入靶血管，是经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的关键步骤之一。但在分叉病变、CTO逆向介入治疗中通过侧枝时，都可能会面临血管成角过大的问题（图1）。传统解决方法包括以下两种：改变导丝塑形、更换不同性能的导丝。

图1 不同类型的分支开口，其中B分型可能导丝通过最为艰难  

虽然，这两种方案可以实现大部分导丝顺利通过，但在角度极其刁钻的病变，并不能奏效。此时，可以选择不同功能的微导管加以辅助。如自带角度的SuperCross导管、双腔微导管（Sasuke、Twin-Pass）及可调弯导管（Venture、Swift Ninja）均可大大提高导丝进入分支的可能性（图2）。

图2 几种用于辅助导丝通过的微导管，由左向右分别是SuperCross、Twin-Pass及Venture    

对主支进行球囊血管成形术，能改变边支开口角度和斑块位置，可作为最后的补救手段，但这一操作有导致血管夹层，甚至边支闭塞的风险。如果预判上述操作均不能奏效，或可尝试反转导丝技术（RWT）。

二 RWT的技术由来

RWT最早于2008年由Kawasaki等人首次报道。其采用的是将导丝塑形成发夹状，然后通过指引导管，并由远端推回目标边支。这种操作可大大提高导丝通过率，但对导丝塑形和操作技术要求较高。

2013年，Watanane等人在双腔微导管(DLC)的辅助下改良了RWT，随后成为PCI操作人员的常用操作技术。

2015年和2018年，Nomura等人发表了一些文章，进一步丰富了双腔微导管辅助RWT的操作技巧。

三 RWT的技术要点

强支撑力指引导管是进行RWT的基础，左冠状动脉可以选择XB、EBU导管，右冠状动脉则选择AL1、3D RCA、HS等。

微导管可以选择Sasuke、Twin-Pass双腔微导管。而导丝可供选择的较多，临床常用的Fielder FC、Fielder XT-R/A、Sion Black、Pilot 50、Sion、Sion Blue、Runthrough等导丝均可以使用。

RWT技术的第一步将反转导丝及双腔微导管作为一个单元，整体输送到目标分叉处，这是目前使用较多的操作方法（图3）。

图3  RWT系统的组装要点，导丝通过双腔微导管中心腔后，反折成发夹状，与后者一并送入指引导管    

然而，大多数病例都合并有分叉近端重度狭窄，这往往阻碍整个系统的输送。因此，在导丝塑形时，将第二转折处作成锐角，可能更容易通过狭窄区域（图4）。

图4 两种不同的导丝反折方法，图B中的锐角可能更容易通过狭窄病变    

导丝反折一般选择距离头端3cm处的不透光区域，塑形角度在40°左右为宜。有时候也可以根据分叉病变远端主支血管的直径进行塑形，即头端距离反折处的长度，约等于4倍的管腔直径，这样更有利于导丝回撤时进入分支（图5）。

图5 RWT导丝塑形要点    

当该系统被送入分叉病变远端后，可调整反转导丝头端对准分支开口。一旦导丝进入边支，则回撤双腔导管，直至整个导丝顺利进入边支血管。而后通过延长导丝或球囊捕获技术，将双腔微导管全部撤出体外（图6）。

图6 RWT体内操作过程及示意图    

2020年，Hasegawa等人提出了一种简化的RWT。其改进点为借助靶血管对侧或附近的分支，在体内形成导丝反折。与上述RWT相比，其系统输送更高效。

该技术中，双腔微导管单独通过狭窄病变，而不是预塑形导丝一起输送，所以很少需要事先用球囊扩张狭窄部位，血管损伤的风险也随之降低。

其次，如果RWT操作不能顺利进入目标边支，则位于OTW腔内的导线可以很容易地从双腔微导管中取出，进行再次塑形或交换新的导丝（图7）。

图7 简化的RWT操作示意图：导丝通过分叉病变进入主支远端后，送入双腔微导管，沿其OTW腔送入反转导丝，并借助其它非目标边支形成反折，随后的操作与传统RWT相同    

需要注意的是，需要RWT的分叉病变，往往边支闭塞风险较高。所以应该把RWT作为优选而非事后补救措施。RWT成功后，也应该尽量选择双支架术，尤其Crush技术，后者可以减少导丝交换失败的风险。

若分叉病变附近病变较重，双腔微导管通过困难，可以选择使用小球囊（直径< 1.5 mm）进行扩张，简化的RWT技术也可以增加器械通过成功率（图8）。

图8 简化RWT技术辅助前降支分叉病变PCI一例，具体操作过程见下方视频    

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作者简介

孔令秋

成都中医药大学附属医院

孔令秋 医学博士 

成都中医药大学附属医院心内科副主任

CCI三期学员 执委 宣传部执行部长

中国CTO老伙计俱乐部成员

中国医药教育协会麻醉超声专委会副主任委员

中国医药教育协会重症超声专委会常委

中国医促会健康医疗与大数据分会委员

中国医促会心血管预防与治疗青年委员会常委

四川省中西医结合学会心血管专委会委员

四川省中医药学会介入心脏病学分会委员

四川省医师协会高血压医师分会青年委员

四川省医师协会心血管内科医师分会青年委员

四川省老年医学会介入专委会委员

四川省老年医学会冠心病专委会委员

中国医疗自媒体联盟成员《BMJ Case Reports》、《中华高血压杂志》《中华心血管病杂志》等期刊审稿人。            

CCI心血管医生创新俱乐部

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本期策划   ：沈雳  

本文作者   ：孔令秋  

后期制作   ：凌武娟