文献精读 | 无痛分娩前能不能吃？怎么吃？

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背  景

BACKGROUND

   早在1946年柯蒂斯·莱斯特·门德尔森提出，由于胃排空延迟，产妇全麻时胃内容物误吸风险增加，因此提倡分娩期间需实施严格的禁食。然而随着区域麻醉技术的兴起和产科麻醉的进步，分娩期间严格禁食措施也逐渐“解禁”。当前的美国和欧洲指南均允许分娩期间饮用清流液体（包括清水、糖水、无渣果汁、碳酸类饮料、清茶及黑咖啡等，不包括含乙醇类饮品）；但在固体饮食上，欧洲指南认为分娩期间可以进行低纤维饮食，但美国麻醉医师协会和产科麻醉与围产期协会仍然禁止分娩期间食用任何固体食物。

    由于目前缺乏围产期胃内固体食物排空可靠研究数据。因此研究者进行本项研究旨在探索比较硬膜外镇痛的产妇、未使用硬膜外镇痛的产妇、未分娩的孕妇和非孕妇摄入标准化轻食后胃排空的情况。研究假设与未分娩的孕妇和非孕妇相比，硬膜外镇痛的产妇在进食后胃排空延迟。

方  法

METHODS

    本项在 2018 年 5 月 17 日至 2019 年 5 月 25 日纳入了非妊娠组、妊娠对照组和分娩-硬膜外产妇组试验对象；在 2020 年 11 月 13 日至 2021 年 11 月 12 日期间，为了响应同行评审，纳入了分娩-非硬膜外产妇组试验对象。

试验对象纳入标准

1. 所有志愿者和产妇年龄小于 40 岁，ASA I，第一次超声检查为空腹检查（固体食物禁食6h以上和 清流液体禁食1h）。

2. 非妊娠组中的女性必须在参与研究当天进行尿妊娠试验确认未怀孕。

3. 妊娠对照组试验者需处于妊娠晚期（参与研究当天妊娠超过 32 周）的非分娩孕妇。

4. 分娩-硬膜外和分娩-非硬膜外组中产妇需在母婴医院（法国布隆）分娩（足月超过 38 周）。

5. 分娩-硬膜外组产妇在硬膜外麻醉诱导后 1 小时需确认硬膜外镇痛有效。

排除标准

    所有组的共同排除标准是拒绝参与和不能说法语，以及存在食道、十二指肠或胃部的内科或外科病史。此外，妊娠对照组补充排除标准包括受试者存在早产、多胎妊娠和/或病理妊娠的风险；产妇组补充排除标准包括多胎妊娠、病理性妊娠、分娩并发症、分娩和/或患者因诱导终止妊娠而入院；分娩-非硬膜外麻醉组的补充排除标准为使用全身性阿片类药物缓解疼痛。

硬膜外镇痛

    对于分娩-硬膜外组的女性，硬膜外镇痛药物为1 mg/ml 罗哌卡因和 0.25 µg/ml 舒芬太尼的混合物，初始剂量为 12ml，随后以 3ml/h 的速度持续硬膜外输注和患者自控（单次5ml，锁定间隔 15 分钟）。 

胃窦超声检测胃内容量

    胃窦超声检查配备腹部探头（2-5 MHz）的便携式超声设备，在穿过腹主动脉和肝左叶的标准矢状平面上进行。在胃窦收缩之间，从浆膜到浆膜测量窦的最大直径（纵向 D1 和前后 D2）。D1 和 D2 的 3 次连续测量的平均值用于根据以下公式计算胃窦横截面积：窦面积 = π × D1 × D2 / 4.12 。受试者空腹状态时，在超声下胃窦中无法看到任何液体或固体内容物，且胃窦横截面积小于 505 mm2（孕妇）或 340 mm2（非孕妇），否则将被排除试验。

试验流程

    在研究期间，所有受试者均处于半卧位，头部抬高至 45°。第一次空腹胃窦超声时记录内容量基线，随后受试者在 5 分钟内食用测试餐（125 g 风味酸奶：120 kcal，3.8 g 蛋白质、2.2 g 脂质、21.2 g 碳水化合物）。分娩-硬膜外组的妇女在硬膜外镇痛后 1h摄入该试验餐。在测试餐摄入结束后 15、60、90 和 120 min后进行胃窦超声测量胃窦横截面积。

    研究的主要结果为观测进食后 15 min和 90 min后胃窦横截面积，以计算胃排空率，即：胃排空率[15-90] = [ （胃窦面积 90min/胃窦面积 15min）– 1] × 100。鉴于测试餐的热量值较低，研究者还计算了测试餐后 15 和 60 min之间的胃排空率：胃排空率[15-60] = [（胃窦面积 60 min/胃窦面积15 min) – 1] × 100。此外还计算了每组的胃排空一半的时间。

结 果

RESULTS

    本研究共纳入43 名女性，分娩-硬膜外产妇组中因一名受试者在第一次胃窦超声中结果未明确被排除，一名受试者在测试餐后 120 分钟内分娩被排除；妊娠组一名受试者在第一次胃窦超声时处于饱胃状态被排除。最终40 名受试者被纳入分析（每组 10 名）。四组人口学特征和第一次胃窦超声禁食时间差异无统计学意义（表 1）。

    分娩-硬膜外产妇组在研究开始时罗哌卡因和舒芬太尼使用累计剂量中位数为16 mg（14-20）和 4 µg（4-5），在研究结束为累计使用中位数为39 mg（21-41）和 10 µg（5-10）。 

   在分娩-硬膜外组和分娩-非硬膜外组两组受试者中，疼痛数字评分在每个评估时间点均存在差异，即非硬膜外产妇组的平均疼痛评分高于分娩-硬膜外产妇组（图 1）。

▲ 表 1

▲ 图 1

    在测试餐摄入后，随着时间推移四组受试者的胃窦面积比较存在显著统计学差异（P < 0.001；图 2）。在非妊娠组和妊娠对照组，与基线值相比，测试餐后15 min和60min胃窦面积增加，但在测试餐后90 min和120 min胃窦面积与基线比较无显著差异；在分娩-硬膜外组中，与基线值相比，测试餐后15、60和90 min测量的胃窦面积均有显著增加，测试餐后 120min胃窦面积测量值与基线比较无异；在分娩-非硬膜组中，测试餐后 15、60、90 和 120 min胃窦面积较基线均增加。

▲ 图 2

    在15-90 min胃排空率（胃排空率[15-90]；表 2）方面，四组之间存在显著统计学差异。分娩-硬膜外组90min胃排空率中位数低于非妊娠组和妊娠对照组；分娩-非硬膜外产妇组90min胃排空率中位数低于其他三组。四组15-60min胃排空率同样存在差异。分娩-硬膜外组和分娩-非硬膜外组 15-60min胃排空率中位数低于非妊娠组和妊娠组，且分娩-硬膜外组和分娩-非硬膜外组之间无差异。

    在分娩-非硬膜外组 6 名女性的胃排空一半的时间超过120 min；分娩-非硬膜外组的其余四名参与者的胃排空一半的时间为93-104min。因此，分娩-非硬膜外组的数据不被考虑用于胃排空一半时间的统计分析。与分娩-硬膜外产妇组相比，非妊娠组和妊娠组的胃排空一半时间更短（表 2)。

▲ 表2

结 论

CONCLUSION 

    综上所述，与妊娠和非妊娠相比，接受硬膜外镇痛的产妇进食后胃排空在临床上有显著的延迟，而与接受硬膜外镇痛的产妇相比，未接受硬膜外镇痛的产妇进食后胃排空时间进一步延迟。本研究提醒麻醉医师在分娩期间对产妇进食固体食物保持谨慎，尤其是在不使用硬膜外镇痛的情况下。此外，胃窦超声可用于监测胃内容物，以及指导分娩期间是否需要禁食。

原始文献：

1. Bouvet L, Schulz T, Piana F, Desgranges FP, Chassard D. Pregnancy and Labor Epidural Effects on Gastric Emptying: A Prospective Comparative Study. Anesthesiology. 2022.