轻松学习肺部影像之三

团片状高密度影+纵膈淋巴肿大   

       哲学上讲：我们每个人的认知都是有局限性的，我们往往只能看到自己认知范围内的东西。我们不熟悉，不认识的东西，即使存在，我们也熟视无睹。

       对于影像的诊断，前辈们已经做了大量的总结，从病变的部位，病变的形态，直接征象、间接征象来诊断疾病。

有时候，我们还是会被先入为主的印象所误导。

       这个患者，首先给我们的印象是右上肺的团块影+纵膈淋巴结肿大，我们立即想到阻塞性肺炎了。

但是有阻塞的迹象吗？

       薄层的CT，我们可以清楚的看到气管都是通畅的，我们再看看增强CT，相同的部位，我们发现CT值没有明显升高。平均CT均为40HU

看来阻塞性肺炎这个诊断存疑了……

       由于我们的注意力都被最大的病灶所吸引，往往我们“忽视”了周围小的病变的存在，有时候，是它们给我们一定的线索，我们该如何解释它们的存在呢？是播散病灶吗？薄层看可以看到很多粟粒状小结节，“树芽征”的迹象。这些图像特征似乎不能用单纯的阻塞性肺炎解释。

我们考虑是什么呢？ 

肺结核？

已经接近真像了

  您考虑到成人肺结核原发综合征吗？

       肺结核原发综合征。在儿童和青年人多见，近年来在成人也逐渐增多。成人原发型肺结核常表现为叶、段的实变。Lee等认为最常见的部位是中叶、舌叶、下叶基底段及上叶前段。与以往认为上叶尖后段及下叶背段为好发部位有所不同。实变的密度均匀，边界欠清楚，10%实变影中可见空洞，洞壁或薄或厚，或光滑或不规则。实变周围常可见沿支气管播散的腺泡结节样病变，小叶中心线状、分支状结构，小叶中心支气管旁小结节样卫星灶为其特征。原发性肺结核还常有纵隔肺门淋巴结增大。

       肺结核这个很古老的疾病，影像学上特点，前辈们也做了大量的总结。比如好发部位在：上叶尖后段，下叶背段；影像特点有“三多三少”特点（多灶性、多态性、多钙化；少肿块、少结节堆聚、少增强）解决了很多问题。但是很多不典型的影像学，还是造成诊断困惑。     很多影像学医师笑谈，有些肺部病变看着‘啥都像，啥都不像’，那你还是要考虑肺结核的。

       建议临床医师做气管镜进一步确诊，最后患者在B超引导下经皮肺穿刺，考虑干酪性坏死，最后确诊肺结核。虽然我们对大部分肺结核都能影像学诊断，但是有些少见，即使很典型的病人，由于不熟悉，有时候也不能做出正确的诊断。

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