【产麻新谭】产妇意外硬脊膜穿破后鞘内导管的应用

       椎管内阻滞是目前临床实践中最有效、最常用的疼痛管理方法之一。硬膜外穿刺发生意外硬脊膜穿破的概率是0.4%~1.5%，其中大约60%的产妇会出现硬脊膜穿破后头痛（PDPH）。当发生意外硬脊膜穿破时，有两种可能的选择。第一种是换另一椎间隙重新进行硬膜外穿刺置管；第二种是将硬膜外导管直接置入蛛网膜下腔（鞘内），进行连续蛛网膜下腔阻滞。留置鞘内导管可以快速镇痛，避免重新操作时再次发生意外硬脊膜穿破，并可能会降低PDPH的发生率和严重程度，此外，在转急诊剖宫产时，能迅速实施脊麻，最短时间内满足剖宫产麻醉要求。  

       硬膜外导管留置在鞘内是否能降低PDPH的发生率、是否降低硬膜外血补丁的需要仍然存在质疑。此外，关于硬膜外导管留置在鞘内应如何管理的信息有限，这可能会导致临床实践的变化，增加不良反应（包括全脊麻）的风险。2021年Anaesthesia发表了一篇由7位各国专家撰写的系统综述，总结了有关分娩时硬膜外导管留置鞘内的文献，并提出了临床管理建议【1】，值得我们借鉴。 

方法

       于2020年5月22日在PubMed、Google Scholar、The Cochrane Library、Embase和Web of Science 数据库检索，包含以下搜索词：（脊髓或鞘内或蛛网膜下腔）和（导管或麻醉或镇痛）或持续性脊髓和（脊髓或无意的鞘内或蛛网膜下腔）和（导管或麻醉或镇痛）以及（无意或意外）硬脊膜穿破和PDPH或硬脊膜外血肿。确认的文章被输入Endnote X9中，重复的被删除，包括随机对照试验、前瞻性观察、回顾性研究、病例系列和提供鞘内导管管理细节的报告。语言限制包括英语、法语、德语和希伯来语。

结果   

       最终收录了35篇文献。大多数文献都是在尝试硬膜外分娩镇痛时发生意外硬脊膜穿破。少部分在尝试腰硬联合分娩镇痛或进行剖宫产麻醉时发生意外硬脊膜穿破。此外，功能良好的硬膜外导管可能会移位到蛛网膜下腔，随后可以用作鞘内导管。   图1为怀疑硬脊膜意外穿破时的操作建议。  

       与重新放置硬膜外导管相比，直接留置鞘内导管有许多优点：镇痛快速起效；避免再次尝试硬膜外穿刺时可能重复发生的意外硬脊膜穿破；以及减少PDPH的可能性。它的缺点包括：意外或错误的鞘内给药效应（包括高位或全脊麻）；增加神经潜在损伤及椎管内感染的风险。

分娩期间鞘内导管的管理

       使用“试验剂量”来帮助确认硬膜外导管位置是一种常见的做法，但存在争议，尤其是产妇，它的敏感性和特异性降低，并且存在副作用。最常用的试验剂量是3ml 1.5%的利多卡因和1:200000的肾上腺素，副作用包括低血压、紧急剖宫产、胎儿心动过缓和高位脊麻。较低的试验剂量能否在确认导管位置的同时减少并发症的发生还存在质疑。

       明确导管留置鞘内后分娩镇痛的给药方式多数采用持续输注。药液包括低剂量布比卡因0.0417%~0.1%或0.175%~0.2%罗哌卡因联合2~2.5μg/ml芬太尼或0.75~1μg/ml舒芬太尼，输注速率为1~3 ml/h。在两项研究中，产妇可每20~30 min PCA按压0.5~1ml包含局麻药和芬太尼的低剂量溶液。出现爆发痛时，由临床医生给1~2ml相同的溶液。

       与分娩时使用硬膜外导管相比，没有研究提示在使用鞘内导管时需要更密切的循环或呼吸监测。鞘内导管组的升压药使用量大于硬膜外导管组【33/129（25.6%）vs.2/52（3.8%），p<0.001，OR（95%CI）8.59（1.98–37.28）】。在使用鞘内吗啡缓解PDPH的研究以及关于鞘内导管副作用的研究中，没有女性出现任何呼吸或心血管并发症。

       尽管大多数鞘内导管提供了相似或更加有效的镇痛效果，但也有效果降低或镇痛失败的报道。因此，推荐的鞘内导管镇痛失败的处理方法如图2。

鞘内导管剖宫产麻醉

       鞘内导管的一个优点是可以轻松快速地将分娩镇痛转为剖宫产麻醉。在一项大样本研究中，剖宫产麻醉是通过0.75%重比重布比卡因滴定式给药直到痛觉阻滞平面达到T4，然后鞘内注射芬太尼15~20μg和吗啡0.25~0.3 mg。布比卡因的剂量可以5~7.5 mg起始，有效麻醉的中位（范围）剂量为8.8（7.5~12）mg。尽管理论上很容易转为剖宫产麻醉，但有两项研究表明转为剖宫产麻醉仍然存在失败的可能。

PDPH的处理

       意外硬脊膜外穿破后置入鞘内导管的优点之一是可降低PDPH发生率，减少硬膜外血补丁的需求。在最近的包含13项研究涉及1653名患者的荟萃分析中，鞘内导管留置后发生PDPH的相对风险（95%CI）为0.82（0.71~0.95），需要硬膜外血补丁的相对风险（95%CI）为0.62（0.49~0.79），然而试验的序贯分析表明，得出确切结论的证据尚不足。最近一项包含129例鞘内导管和52例重新放置硬膜外导管的回顾性研究中，与意外硬脊膜穿刺后重新放置硬膜外导管相比，留置鞘内导管后PDPH（21.7%对67.3%，p<0.001）和硬脊膜外血补丁的需要（12.4%对50.0%，p<0.001）均显著减少。Cohen等人提出，将鞘内导管留置24小时可能会降低头痛的发生率，并减少硬脊膜外补片的需要。

关于不同的鞘内导管给药（吗啡、生理盐水等）对PDPH发生率的影响均存在争议。

关注点和并发症

两项研究表明鞘内留置导管对分娩过程、产科结局没有影响。

       药物误用的风险，例如错误的药物或鞘内导管中注入大量“硬膜外剂量”，是一个特别值得关注的问题。大多数研究都提出了标记鞘内导管以防止药物错误的使用，其他安全因素包括：通知助产士和产妇；在病历中做特别记录；只允许麻醉医师通过鞘内导管给药。

       在比较鞘内导管和重新放置的硬膜外导管的研究中，没有一项报告了诸如脑膜炎、椎管内脓肿、血肿、蛛网膜炎或马尾综合征等不良事件。然而，仍有病例报道描述了脑膜炎、神经损伤、耳鸣和持续性脑脊液漏以及脑脊液皮肤瘘的发生。当怀疑脑脊液皮肤瘘时，应将脑脊液与细胞间液区分开来；葡萄糖和低蛋白水平的存在表明是脑脊液，但这一发现的特异性较低。β-2转铁蛋白电泳可以确诊，尽管该试验的有效性、报告时间和费用 可能使其不可行。瘘管的保守治疗方案包括卧床休息和输液；抗生素的使用是有争议的。难愈合的瘘管可用硬脊膜外血补片或皮肤缝合线进行治疗。

       由于使用鞘内导管可能会出现严重并发症，每个机构应根据其特定的产房麻醉覆盖范围（是否24h麻醉覆盖、助产士是否可硬膜外给药）来决定是否使用鞘内导管。如果是这样的话，明确的机构常规或指南应规定鞘内导管的标签、鞘内导管药物、并发症的处理以及导管留置时间。如果机构没有明确制度协议，则不鼓励使用鞘内导管。  

述评

       作者总结了硬脊膜意外穿破后留置鞘内导管的证据，并提出了在常规临床实践中使用该导管的建议。留置鞘内导管有利于提供快速可靠的分娩镇痛和快速剖宫产麻醉（如果需要）。为了最大限度地利用鞘内导管，并将风险降至最低，我们建议采用以下方案：   

1. 1.留置硬膜外导管后，应通过导管进行抽吸。当吸出清液体时，应检测吸出物是否含葡萄糖。若含有葡萄糖，则认为是鞘内导管。在硬膜外导管明确位于鞘内的情况下，需要注意剂量。当不清楚导管位置时，应使用试验剂量。  

2. 2. 镇痛初期使用含局麻药和亲脂性阿片类药物的低剂量溶液。维持镇痛可以采用持续输注方式（无论是否PCA），或者间歇性给予负荷量。负荷量和手动“给药”应始终由一名管理蛛网膜下腔和硬膜外镇痛的人员进行。由于运动无力和跌倒的风险增加，不鼓励产妇在分娩期间走动。  

3. 3. 蛛网膜下腔镇痛启动后，需进行血压和胎心率监测30min。在维持镇痛期间，鞘内导管所需的产时监测与硬膜外分娩镇痛的监测方案相同。  

4. 4. 对于使用鞘内导管进行剖宫产麻醉，应在配备有管理高位阻滞或全脊麻设施的手术室中，充分监控下，逐步滴定至T4水平。布比卡因/罗哌卡因联合亲脂性阿片类药物和吗啡是推荐的解决方案  

5. 5. 分娩后，考虑将鞘内导管留置24h，以减少发生PDPH的可能。然而，由于鞘内导管有发生严重并发症的可能性，如高位脊髓阻滞或药物的误用，因此必须进行明显的标记，并采取预防措施，避免脑脊液漏。  

6. 6. 向导管内注入生理盐水可能有帮助；然而，这种效应的证据并不充分，而且给药的剂量、时间和方式（单次给药与连续给药）尚未确定。  7. 鞘内导管应有明确的标签和适当的病历记录。在产妇转运期间，应通知所有工作人员是否有鞘内导管。   8. 当医院选择使用鞘内导管时，应制定明确的常规。

7.      

8. 该系统综述的局限性：大多数研究是回顾性的，只有一项前瞻性观察试验和一项随机对照试验。此外，大多数研究规模小，效能不足。这些研究在以下方面存在异质性：硬膜外针大小（17G、18G）、鞘内导管大小、硬脊膜穿破是否被识别、以及意外的硬脊膜穿破是由针还是硬膜外导管引起的。具体的导管细节（即尖端设计、单孔与多孔、材料）已被证明与硬膜外麻醉期间的具体结果相关；然而，当鞘内使用时，导管的属性及其对PDPH发生率的影响尚不清楚。对于PDPH的治疗、是否遵循标准的治疗方案以及何时使用硬膜外血补丁，文献并不一致。最后，许多研究无法控制可能影响PDPH的混杂因素，如体重指数、产次、偏头痛史和第二产程屏气。  

9.        未来进一步的研究：需要进行一项随机对照试验，研究意外硬脊膜穿破后留置鞘内导管的作用，评估结果包括PDPH和硬脊膜外血补丁的需求。然而，这样的研究会有许多内在问题：例如，盲法困难，而且不容易实施，在意外的硬脊膜穿破时，很难进行随机分组。  

10. 小结：意外硬脊膜穿破后鞘内置管可为产妇提供有效、满意的分娩镇痛和剖宫产麻醉。由于可能造成严重后果，每个机构都应该权衡使用的利和弊，并制定和不断改进诊疗常规。鞘内导管技术有一些并发症，包括可能的低血压、感染、给药错误和脑脊液皮瘘；虽然不常见，但这些并发症可能与严重的不良结局有关。目前尚不清楚鞘内导管是否能预防PDPH，或减少硬膜外补片的需要。此外，鞘内导管的最佳留置时间和预防PDPH的方法仍然有待于今后进一步研究来明确。   

11. 耿炜莲 编译   黄绍强 审校     

12. 参考文献
    

1.Orbach-Zinger S, Jadon A, Lucas DN, et al.Intrathecal catheter use after accidental dural puncture in obstetric patients:literature review and clinical management recommendations.  Anaesthesia. 2021，76(8): 1111-1121.

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