为何大剂量利多卡因肿胀液在抽脂术中不会导致局麻药中毒?

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爱美之心，人皆有之。随着人们的生活水平的提高，尤其是对于那些年轻的女性而言，对于自己容貌的完美要求越来越高，对美容的需求也就越来越高。生活美容是很难改变自己外在的容貌特征，要想根本改变自己的外在容貌就必须医学美容。

什么是医学美容？

医学美容是相对于生活美容而言的，是通过医学手段，包括药物以及手术等达到改变人体外部形态，色泽及部分改善其生理功能，增强人体外在美感为目的，而进一步的一系列的治疗。

医学美容分类

医学美容分为：五官美容、美体美容，皮肤美容、无创美容、口腔美容、其他美容

我们今天要聊的抽脂术属于美体美容。抽脂手术为医书中是指抽取脂肪，原理是通过负压吸引的方法把身体某一部位多余的脂肪给吸出来，以达到局部迅速瘦体的目的。

抽脂术既然是一种手术，当然是要打麻醉的。抽脂术所使用的麻醉称之为“肿胀麻醉”，是一个有别于我们通常认识的麻醉。

什么是肿胀麻醉？

肿胀麻醉（TumescentAnesthesia），又称肿胀技术（Tumescenttechnique），是一种局部麻醉方法。肿胀麻醉最早由Klein在1987年提出，又称“超量灌注麻醉”，即将大量含肾上腺及利多卡因的溶液灌注到皮下，使皮下组织及其结构产生水肿、细胞组织间隙分离、压迫微小血管使之闭锁，由此达到局部麻醉止痛、止血及分离组织的作用。

肿胀麻醉可以作为单独的局部麻醉方式，也可以在全麻或区域阻滞麻醉时合并使用。

肿胀麻醉自1987年被首先提出后，进行了大量的研究和完善，近10年来在世界范围内得到广泛的应用，尤其是用于吸脂手术，目前已成为脂肪抽吸术不可或缺的组成部分

利多卡因

利多卡因是肿胀液的主要构成成分，利多卡因在前面的文章里有提到过。是一种局麻药及抗心律失常药，主要用于浸润麻醉、硬膜外麻醉、表面麻醉（包括在胸腔镜检查或腹腔手术时作粘膜麻醉用）及神经传导阻滞。是我们日常经常要用到的一种最常见的局部麻醉剂。

利多卡因麻醉用

　　(1)成人常用量：

　　①表面麻醉：2%〜4%溶液一次不超过100mg。注射给药时一次量不超过4.5mg/kg(不用肾上腺素）或每7mg/kg (用1:200000浓度的肾上腺素）。

　　②骶管阻滞用于分娩镇痛：用1.0%溶液，以200mg为限。

　　③硬脊膜外阻滞：胸腰段用1.5%〜2.0%溶液，250〜300mg。

　　④浸润麻醉或静注区域阻滞：用0.25%〜0.5%溶液，50〜300mg。

　　⑤外周神经阻滞：臂丛（单侧）用1.5%溶液，250〜300mg;牙科用2%溶液，20〜 100mg；肋间神经（每支）用1%溶液，30mg, 300mg为限；宫颈旁浸润用0.5%〜1.0%溶 液，左右侧各100mg;椎旁脊神经阻滞（每支）用1.0%溶液，30〜50mg，300mg为限；阴部神经用0.5%〜1.0%溶液，左右侧各100mg。

　　⑥交感神经节阻滞：颈星状神经用1.0%溶液，50mg；腰麻用1.0%溶液，50〜100mg。

　　⑦一次限量，不加肾上腺素为200mg (4mg/kg),加肾上腺素为300〜350mg (6mg/ kg)；静注区域阻滞，极量4mg/kg；治疗用静注，第一次初量1〜2mg/kg，极量4mg/kg，成人静滴每分钟以1mg为限；反复多次给药，间隔时间不得短于45〜60分钟。

　　(2)小儿常用量

　　随个体而异，一次给药总量不得超过4.0〜4.5mg/kg，常用0.25〜0.5%溶液，特殊情况才用1.0%溶液。

　　2.抗心律失常

　　(1)常用量：①静脉注射1〜1.5mg/kg体重（一般用50〜100mg)作首次负荷量静注2 〜3分钟，必要时每5分钟后重复静脉注射1〜2次，但1小时之内的总量不得超过300mg。②静 脉滴注一般以5%葡萄糖注射液配成1〜4mg/ml药液滴注或用输液泵给药。在用负荷量后可继续以每分钟1〜4mg速度静滴维持，或以每分钟0·015〜0.03mg/kg体重速度静脉滴注。老年人、 心力衰竭、心源性休克、肝血流量减少、肝或肾功能障碍时应减少用量，以每分钟0.5〜1 mg 静滴。即可用本品0.1%溶液静脉滴注，每小时不超过100mg。

(2)极量：静脉注射1小时内最大负荷量4.5mg/kg体重（或300mg)。最大维持量为每分钟4mg。

以上是我们能从利多卡因的使用说明书上能查到的有关资料。上面都提到一个数字300mg，还有就是：一次限量，不加肾上腺素为200mg(4mg/kg),加肾上腺素为300〜350mg (6mg/kg)，这应该是利多卡因的使用的最大剂量了（极量）。其实在以前的麻醉书上也有提到利多卡因的极量：400mg。那么超过这个剂量的结果是什么呢？我们的观点当然是：局麻药中毒。

这是真的吗？

美国食品和药物管理局(FDA)批准的含有肾上腺素的利多卡因包装插入标记表明，渗透局部麻醉的推荐最大剂量为7毫克/千克。

这是1948年为硬膜外麻醉设立的。

然而这是我们在接触医美麻醉这个概念之前的认识，事实上根据很多麻醉战友提供的资料是，肿胀麻醉的利多卡因使用剂量早已超出了我们以前的认知，远远大于400mg/次或者7mg/kg，这其中有我们的一位战友的文章《得知外科已经用了25支利多卡因后，麻醉医生哭了……》中也提到，手术医生大量使用利多卡因引起麻醉医生的担心。但事实是患者鲜有局麻药中毒现象的发生，这是为何？

根据美国皮肤科外科学会的抽脂指南建议，局部麻醉吸脂术用膨胀利多卡因每公斤最大安全毫克剂量为55毫克/公斤。这是真的吗？这是不是颠覆了我们以往的认知？

让我们来看看发表于《Anesthesia & Analgesia》的一篇文章（AnesthAnalg. 2016 May;122(5):1350-9. doi: 10.1213/ANE.0000000000001119.）

背景：

肿胀利多卡因麻醉包括皮下注射较大体积(不超过4L)的稀释利多卡因(≤1g/L)和肾上腺素(≤1mg/L)。虽然膨胀利多卡因麻醉用于越来越多的外科手术，但最大安全剂量尚不清楚。本研究的主要目的是测定皮下注射肿胀利多卡因与不抽脂后血清利多卡因浓度。我们的假设是，即使大剂量(即>30 mg/kg)，血清利多卡因浓度将低于与轻度毒性相关的水平，吸脂后的浓度-时间剖面将比不抽脂时更低。

方法：

志愿者在不抽脂的情况下参加1~2项浸润性研究，并通过局部麻醉进行一次肿胀吸脂术。在每次肿胀性利多卡因浸润后0，2，4，6，8，10，12，14，16，18，24小时测定血清利多卡因浓度。分别测定吸脂术前后血清利多卡因浓度-时间曲线下面积(AUC，∞)和血清利多卡因峰值浓度(Cmax)。每公斤剂量每毫克，Cmax>6μg/mL的概率，轻度利多卡因毒性阈值用耐受性区间分析估算。

结果：

在14例志愿者中，41例肿胀浸润过程中，肿胀利多卡因剂量范围为19.2~52 mg/kg。24小时测定血清利多卡因浓度均<6μg/mL。吸脂术后AUC∞明显低于未抽脂组(P<0.05)。P  =0.001)。28mg/kg不吸脂和45 mg/kg抽脂对利多卡因毒性的估计风险为≤1/2 0 0 0。

血清比较利多卡因45毫克/千克膨胀后24小时内的浓度利多卡因不吸脂术(闭圈)和抽脂术(开环)。抽脂时平均浓度(固体线)(56.2μg·h/mL)的平均浓度(AUC∞)比吸脂术(40.7μg·h/mL)的平均浓度(虚线)高28%。

肿胀利多卡因剂量与不抽脂时血清利多卡因峰值浓度(Cmax)的散点图。实线用决定系数表示回归线(R2)0.85。

肿胀利多卡因剂量与吸脂术血清利多卡因峰值浓度(Cmax)的散点图。实线用决定系数表示回归线(R2)0.35。

结论：

初步估计肿胀利多卡因的最大安全剂量为28 mg/kg不抽脂，45mg/kg抽脂。由于全身吸收延迟，这些剂量产生的血清利多卡因浓度低于与轻微毒性（6ug/ml）有关的水平，对患者的伤害风险不大。

在抽脂的情况下，即使局麻药达到45mg/kg这个惊人的剂量，患者的血清利多卡因剂量连最低的中毒水平(6ug/ml)都没有达到。惊不惊喜？意不意外？

事实上在早年发表在《Dermatologic Surgery》的一篇文章也有类似结论：这项研究表明肿胀麻醉利多卡因55mg/kg的剂量用于抽脂是安全的。

国内也有医院做过这种研究，上海第九人民医院整形外科发表在《Annals of Plastic Surgery》的一项研究表明：监测麻醉下低浓度利多卡因局部浸润的广泛性脂肪抽吸术是安全的。

尽管文中只提到：利多卡因注射液的剂量和总量分别为40.7(5.8)mg/kg和2528.2(155.2)mg。但这个剂量也远远大于我们常规的认识的局麻药剂量。

我们现在回头来看：美国皮肤科外科学会的抽脂指南建议，局部麻醉吸脂术用膨胀利多卡因每公斤最大安全毫克剂量为55毫克/公斤。显然是有其依据的，所以说大剂量利多卡因肿胀麻醉用于医美麻醉有其安全的基础，没必要固守于传统的利多卡因的极量的认识，毕竟那是很早的用于硬膜外的标准。

肿胀麻醉还有一个特点，据战友说，做过肿胀麻醉的病人基本上不再需要术后镇痛，病人也不说疼，为什么？

让我们再来看看上海第九人民医院的研究，该研究中提到：利多卡因峰值[2.18(0.63)μg/mL]出现在12至20小时[16.4(2.27)小时。从这个结果我们可以看出利多卡因肿胀麻醉后血药峰值出现在12-20小时这个时间段，而且峰值血药浓度为2.18ug/ml，远远低于6ug/ml这个最低的中毒浓度。

利多卡因没有因为手术结束而代谢完，维持20小时以上，且在安全范围内。在以往文章中《 利多卡因新解 》曾提到： 利多卡因静脉注射有镇痛作用。 这就很好 的解释了，肿胀麻醉后病人为什么不会疼痛或者轻微疼痛。