【骨麻征途】腰麻关节置换术中患者自控与医师控制的丙泊酚镇静对比研究

研究结果

主要结果是丙泊酚输注速率，并针对体重和镇静时间（从开始镇静到手术结束停止镇静的时间）的混杂因素进行标准化，表示为mg/kg·h，次要结果包括mOAA/S测量的镇静深度、患者焦虑程度的变化、由TROOPS标准确定的镇静相关不良事件发生情况、出PACU的时间和QoR-15评分。

丙泊酚输注速率、总剂量和镇静深度：PMPS组使用丙泊酚比ACPS组减少了39.3%（1.56[0.57]vs 2.57[1.33]mg/kg·h；P<0.001），PMPS组丙泊酚总量显著降低（159[92] vs 250[177]mg；P=0.006）。图2显示了所有受试者的丙泊酚Cet和PMPS组受试者使用按钮增加镇静深度的情况。表2总结了包括Schnider模型计算的药物浓度和镇静深度在内的镇静特征。mOAA/S评分为2或3分：ACPS组29人，总持续时间1500min；PMPS组14人，总持续时间535min（P<0.001）。mOAA/S评分为1或0分：ACPS组6人，总持续时间330min；PMPS组0人。PMPS组和ACPS组mOAA/S评分中位数为4分。ACPS组比PMPS组遗忘发生率更高（11[28%] vs 2[5%]；P=0.013）。PMPS组受试者可以更快地出PACU（8.94[5.5] vs 13.51[7.2]min；P=0.0027）。 

图2 随时间计算的丙泊酚Cet。(a)ACPS组受试者（注意：单个异常值为5.0μg/ml峰值Cet被移除）；(b)PMPS组受试者提出1~2个要求增加镇静；(c) PMPS组受试者提出≥3个要求增加镇静。在所有图中，镇静期间的Cet用实线表示，停止镇静后的Cet用虚线表示。在(b)和(c)中，成功的按钮激活由纯色圆圈表示。 

PMPS组受试者按钮激活情况：37名受试者中13名激活1~5次，2名激活6~10次，3名激活≥11次，19名（51%）未使用按钮保持镇静期丙泊酚Cet为0.5μg/ml。使用按钮的NASA任务负荷指数为7.5，表明感知到的工作量非常低，激活按钮和未激活按钮的受试者在该指数上没有差异。

受试者调查问卷结果：图3总结了调查问卷的结果。大部分受试者都有很好的镇静体验，PMPS组比ACPS组的受试者更能控制他们的镇静（11点数字等级量表平均值[标准差]：8.2[3.7] vs 4.2[4.5]；P<0.0001）。对于受试者焦虑评分（STAI），ACPS组和PMPS组在术前（19.0[4.0]vs 18.4[4.5]；P=0.572）、PACU（22.4[1.4] vs 23.0[2.5]；P=0.404）、术后（20.9[2.8]vs 20.3[3.7]；P=0.429）均没有显著统计学差异。ACPS组和PMPS组的QoR-15评分（95.3[8.4] vs 92.8[11.5]；P=0.2831）没有显著统计学差异，与现有的关节置换术后评分一致。对于PMPS组和ACPS组的EQ-5D-5L健康相关效用评分，在术前（0.601[0.207] vs 0.689[0.218]；P=0.066）和术后第7~10天随访（0.583[0.225]vs 0.667[0.179]；P=0.744）没有显著统计学差异，两组术后评分均有所下降。 

图3 受试者调查问卷结果评估 

镇静相关不良事件：依据TROOPS标准，镇静相关的气道、呼吸和循环不良事件发生情况如表3所示。ACPS组发生镇静相关气道/呼吸不良事件的风险高于PMPS组(优势比[95% CI]:2.94[1.31~6.64];P=0.009)。除了在腰麻前酌情使用了咪达唑仑外，未在术中使用额外的镇静镇痛药物。 

表 3镇静相关的气道、呼吸和循环不良事件

讨论

在腰麻下行下肢关节置换术，与ACPS相比，PMPS方案可减少药物应用，降低深度镇静、镇静相关气道/呼吸不良事件和遗忘的发生，更快地出PACU。两种方案的满意度和恢复质量没有显著统计学差异。PMPS组受试者认为这个镇静技术的NASA 任务负荷指数得分非常低。本试验的结果支持 PMPS 的进一步发展。

分析丙泊酚输注速率组间差异的可能原因：1.PMPS组受试者对于药物输注的控制权使其只有在真正需要时才会增加镇静；2.麻醉医师实施ACPS时担心镇静不足使患者满意度下降，所以在没有严重基础疾病或深度镇静并发症特定危险因素（如肥胖）的情况下，麻醉医师可能会谨慎地增加镇静深度，从而高估了达到满意镇静所需的药量。

丙泊酚输注与研究结果之间可能存在的混杂因素为阻滞平面（两组相似可基本排除，表1）和非丙泊酚镇静剂的使用（抗焦虑剂量的咪达唑仑）。虽然ACPS组咪达唑仑的给药率更高，但剂量在各组间没有差异，而且咪达唑仑应该会减少丙泊酚的用量，使试验的无效假设更难拒绝。

本研究中PMPS方案的深度镇静和气道/呼吸相关并发症较少，与现有的报道相吻合。这可能归因于相关参数的设定，防止受试者将镇静增加到高于最大允许浓度，且受试者意识水平降低的反馈会阻止浓度增加。在40次ACPS期间发生23次气道/呼吸和35次循环的不良事件，本试验采用严格的检测标准，发现了可能被麻醉医师忽略的不良事件。

骨麻征途的点评

非全身麻醉的手术患者，由于意识清醒，常常对疾病本身、手术状态以及手术室的环境感到焦虑和恐惧，若同时合并多种心脑血管基础疾病，甚至围术期麻醉镇痛不完善，难免会诱发应激反应，从而导致交感过度兴奋造成严重的不良反应。为寻求一种安全、有效，且能满足非全麻手术患者对不同程度镇静需求的镇静方式，受到患者自控镇痛技术的启发，患者自控镇静技术随之产生。采用理想的镇静药物和恰当的镇静技术，充分调动患者的主观意识，保障呼吸和循环系统稳定的同时，患者自我感觉舒适。近年来被认为是一种最佳的镇静模式，具有极其广泛的临床应用前景。

该篇RCT结果认为虽然两组患者的满意度和恢复质量没有明显差异，但使用PMPS方案行下肢关节置换术的患者丙泊酚使用量明显低于接受ACPS的患者，且PMPS受试者经历深度镇静及气道/呼吸镇静相关不良事件的发生率更少，能更快的转出PACU。为了降低观察者偏见的风险，该研究使用客观结果测量来测试试验假设，而不是新颖或主观的结果测量。除了提供更全面的报告和减少观察者偏见外，有助于将研究结果纳入后续的荟萃分析。同时，研究结果指标与其他的临床研究相一致，进一步支持了PMPS方案的研究发展。此外，另一个限制是该试验未寻求外科医生对镇静质量的反馈，也没有寻求麻醉医生对PMPS输液设备的反馈，未来可进一步具体研究，以获得临床医生对PMPS作为一种镇静技术的实用性和功能性的反馈。

总之，患者自控镇静技术作为一种符合现代医学模式的镇静方法，已逐渐应用于临床，如局麻/区域神经阻滞患者的自控镇静、ICU及术后患者的镇静、诊断性检查操作的镇静、介入治疗手术的镇静等等。期待未来能有更进一步的PMPS的研究，特别是能结合PCA技术，更好的为患者服务。

编译：张艺璇、羊黎晔