膝上外侧动脉穿支螺旋桨皮瓣修复膝关节周围软组织缺损

2022-02-09 09:05 中国修复重建外科杂志

SLGA 穿支螺旋桨皮瓣切取相对简单，无需显微血管吻合，供区损伤小，可以切取复合组织瓣，是修复膝关节周围皮肤软组织缺损可选择的方法之一。

杨若梦，刘元波，朱珊，臧梦青，陈博，李杉珊

中国医学科学院北京协和医学院整形外科医院瘢痕综合治疗中心（北京 100144）

通信作者：刘元波，Email：ybpumc@sina.com

关键词：膝关节；软组织缺损；膝上外侧动脉；穿支螺旋桨皮瓣；创面修复

引用本文： 杨若梦, 刘元波, 朱珊, 等. 膝上外侧动脉穿支螺旋桨皮瓣修复膝关节周围软组织缺损. 中国修复重建外科杂志, 2021, 35(12): 1603-1608. doi: 10.7507/1002-1892.202106024

摘要

目的探讨应用膝上外侧动脉（superior lateral genicular artery，SLGA）穿支螺旋桨皮瓣修复膝关节周围软组织缺损的可行性及疗效。

方法 2013年10月—2019年5月，应用SLGA穿支螺旋桨皮瓣修复膝关节周围软组织缺损10例。其中男6例，女4例；年龄6～66岁，中位年龄34.5岁。病因：肿瘤根治性切除4例，烧伤后瘢痕挛缩3例，烧伤后瘢痕增生2例，人工膝关节置换术后组织坏死假体外露1例。部位：膝关节外侧6例，小腿近端外侧2例，腘窝1例，髌骨下方1例。软组织缺损范围 6 cm×4 cm～14 cm×8 cm。皮瓣切取范围为10.0 cm×5.5 cm～23.0 cm×7.0 cm；穿支血管蒂长度为2.5～5.0 cm，平均3.65 cm；皮瓣均旋转180°。螺旋桨皮瓣的大桨修复缺损，小桨辅助供区关闭。

结果术后1例患者皮瓣远端3 cm处出现水疱，经常规换药后愈合。所有皮瓣全部成活，供受区创面均Ⅰ期愈合，无血管危象及切口裂开、感染等并发症发生。10例患者均获随访，随访时间4～48个月，平均12.6个月。所有皮瓣颜色、质地和厚度与受区相似，无需二次手术去脂修薄。瘢痕挛缩得到矫正；肿瘤患者未见肿瘤复发；人工膝关节得以保留，膝关节屈伸活动度良好。患者及家属对术后下肢外观及功能满意。

结论 SLGA 穿支螺旋桨皮瓣切取相对简单，无需显微血管吻合，供区损伤小，可以切取复合组织瓣，是修复膝关节周围皮肤软组织缺损可选择的方法之一。

正文

创伤、肿瘤切除及感染等原因可导致膝关节周围皮肤软组织缺损，严重者可伴有肌腱、韧带、骨关节和人工合成材料外露，因此常需应用带血运的组织瓣修复此类缺损。文献报道的修复方法很多，包括各种带蒂皮瓣[1-2]、肌瓣[3-4]和游离皮瓣[5-6]，每种方法各有其适应证和优缺点。穿支螺旋桨皮瓣手术相对简单，无需显微血管吻合，利用缺损附近组织修复缺损，已成为修复重建外科常用修复方法[7-8]。1990 年，Hayashi等[9]首次报道膝外侧动脉皮瓣，并认为该皮瓣以来自膝上外侧动脉（superior lateral genicular artery，SLGA）的穿支血管为蒂，这是关于SLGA穿支皮瓣的最早报道。其后虽然也有关于SLGA穿支皮瓣的报道，但是将该皮瓣和螺旋桨皮瓣技术结合以切取SLGA穿支螺旋桨皮瓣的报道较少。2013 年10 月—2019年5 月，我们应用SLGA穿支螺旋桨皮瓣修复膝关节周围软组织缺损10 例，取得良好临床效果。报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组男6 例，女4 例；年龄6～66岁，中位年龄34.5岁。病因：肿瘤根治性切除4 例，烧伤后瘢痕挛缩3例，烧伤后瘢痕增生2 例，人工膝关节置换术后组织坏死假体外露1例。缺损部位：膝关节外侧6例，小腿近端外侧2 例，腘窝1 例，髌骨下方1例。软组织缺损范围 6 cm×4 cm～14 cm× 8 cm。患者详细资料见表1。

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1.2 手术方法

1.2.1 穿支血管探查和皮瓣设计　术前对缺损的位置、大小和形状进行评估；应用便携式超声多普勒探测SLGA穿支血管，以髌骨外上缘为骨性标志，标记探测到的穿支血管，选择血管信号最响亮、距离缺损最近的穿支作为供血血管。按照螺旋桨皮瓣设计原则，将选择的穿支血管设计于皮瓣一端，以穿支血管进入皮瓣处为分界，将皮瓣分为两部分，其中远离缺损、面积较大部分为皮瓣的大桨，用于缺损修复，大桨长度略长于穿支标定点至缺损最远端的距离；靠近缺损、面积较小部分为皮瓣的小桨，用于辅助关闭供区，小桨长度略长于旋转点至缺损最远端的距离。

1.2.2 皮瓣切取及创面修复　患者于全麻下取仰卧位，沿设计皮瓣前缘切开，作为穿支血管探查切口。沿深筋膜浅面探查寻找SLGA穿支，若找到术前标记的穿支血管，且动脉穿支具有肉眼可见的血管搏动及良好的伴行静脉，则按术前设计进行手术；否则，需在髌骨外上方区域仔细解剖剥离，寻找可用的穿支血管，并根据最终找到的穿支血管适当调整皮瓣设计。切断其他无需保留的穿支血管，掀起皮瓣；按照穿支血管逆向剥离方法进一步剥离血管蒂，直至获得足够长度的血管蒂。根据拟修复缺损需要切取皮瓣（8例）或筋膜皮瓣（2 例），将一部分阔筋膜包括在皮瓣大桨深面。掀起皮瓣后，通过观察皮瓣色泽、指压反应、创缘渗血情况评估皮瓣血运；也可应用吲哚菁绿（indocyanine green，ICG）血管造影技术，即ICG/SPY成像系统（Novadaq Technologies Inc. 公司，加拿大）辅助评估皮瓣血液灌注情况（本组1例）。判断皮瓣血运良好后，将皮瓣旋转适当角度，大桨修复缺损，小桨辅助关闭供区。再次评估皮瓣血运，若血运不佳，再次检查血管蒂，排除扭曲、折叠等情况，必要时进一步剥离血管蒂以延长血管蒂长度；若血运良好，创面仔细止血后放置负压引流，分层间断缝合关闭切口，供区直接拉拢缝合。本组皮瓣切取范围为10.0 cm×5.5 cm～23.0 cm×7.0 cm；穿支血管位于髌骨外上缘后方（3.1±1.2）cm、近端（4.9±0.9）cm；穿支血管蒂长度为2.5～5.0 cm，平均3.65 cm；皮瓣旋转角度均为180°。

1.3 术后处理

术后维持室温25°C，48 h内每小时检查皮瓣1次，观察有无血管危象发生；引流量<20 mL/d后拔除引流管，避免皮下积血、积液，补充血容量。术后14 d拆线，患者逐步恢复正常行走活动。

2 结果

术后1 例患者皮瓣远端3 cm处出现水疱，经常规换药后愈合。所有皮瓣全部成活，供、受区创面均Ⅰ期愈合，无血管危象及切口裂开、感染等并发症发生。10 例患者均获随访，随访时间4～48 个月，平均12.6 个月。所有皮瓣颜色、质地和厚度与受区相似，无需二次手术去脂修薄。瘢痕挛缩得到矫正；肿瘤患者未见肿瘤复发；人工膝关节得以保留，膝关节屈伸活动度良好。患者及家属对术后下肢外观及功能满意。

3 典型病例

例1　患者，女，31岁。因“右膝关节外侧软组织肉瘤术后复发”入院。检查：右膝关节外侧可见手术瘢痕，拟切除病变范围约11 cm×5 cm。术前应用便携式超声多普勒探测穿支血管并标记；术中切除肿瘤组织，切取面积为15.0 cm×6.5 cm的SLGA穿支螺旋桨皮瓣，血管蒂长4 cm，皮瓣旋转180° 修复缺损；供区直接拉拢缝合。术后皮瓣全部成活，随访48 个月未见肿瘤复发；皮瓣颜色、质地良好，膝关节活动正常，患者对手术效果满意。见图1。

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图 1 典型病例1 a. 术前肿瘤位置和皮瓣设计；b. 术中掀起皮瓣，显示SLGA穿支血管；c. 术后1个月皮瓣成活，下肢外观正常

例2　患者，女，38岁。因“左胫骨上段梭形细胞肉瘤切除、人工膝关节置换术后假体外露”入院。检查：左下肢髌骨下方皮肤软组织坏死，人工膝关节外露，缺损面积约5 cm×5 cm。术前应用便携式超声多普勒探测穿支血管并标记；术中彻底清创后，切取面积为20 cm×6 cm的SLGA穿支螺旋桨皮瓣，血管蒂长3.5 cm，皮瓣大桨携带部分阔筋膜，旋转180°，将阔筋膜与人工膝关节适当缝合固定，修复缺损。术后皮瓣全部成活，随访12个月未见肿瘤复发，左膝关节活动正常，患者对手术效果满意。见图2。

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图 2 典型病例2 a. 术前缺损位置和皮瓣设计；b. 术中切取皮瓣，显示SLGA穿支血管，皮瓣大桨携带部分阔筋膜；c. 术后即刻

例3　患儿，女，6 岁。因“烧伤后右膝关节外侧增生性瘢痕”入院。检查：右膝关节外侧可见增生性瘢痕。术前应用便携式超声多普勒和ICG血管造影技术探测穿支血管并标记。术中切除瘢痕后，缺损面积为7.5 cm×6.0 cm；掀起皮瓣后可见3支穿支血管。以靠近缺损处的穿支为蒂，切取面积为10.0 cm×5.5 cm的SLGA穿支螺旋桨皮瓣，血管蒂长3 cm，旋转180° 修复缺损；ICG 血管造影技术显示皮瓣灌注良好。术后皮瓣全部成活，随访5个月未再出现增生性瘢痕，右膝关节活动正常，患儿家属对手术效果满意。见图3。

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图 3 典型病例3 a. 术前瘢痕位置和皮瓣设计，超声多普勒探测到3 支穿支血管（蓝色箭头），ICG血管造影技术探测到3支穿支血管（红色箭头）；b. 掀起一侧皮瓣，显露穿支血管（箭头）；c. 切取皮瓣（箭头示SLGA穿支血管）；d. 术后即刻外观；e. 术后即刻ICG血管造影技术显示皮瓣灌注良好；f. 术后7个月外观

4讨　论

4.1 膝关节周围皮肤软组织缺损修复方法

对于膝关节周围皮肤软组织缺损，不仅要修复创面，还要求修复材料薄而柔软，不影响膝关节活动功能。文献报道的修复方法很多，腓肠肌肌瓣或肌皮瓣带蒂移位是最常用方法，其组织瓣血供丰富，转移方便，可填充死腔；但存在血管蒂长度和组织量有限、外观不佳、损害肌肉功能等缺点[3-4]。逆行股前外侧皮瓣具有血管蒂长、皮瓣面积大、供区损伤较小等优点，常用于膝关节周围软组织缺损修复；但也存在血管解剖变异较大，术后皮瓣易出现静脉回流不畅，甚至部分坏死的缺点[1-2]。游离皮瓣可一期修复大面积膝关节周围皮肤软组织缺损[5]，除需要显微血管吻合技术外，膝关节周围可供选择的受区血管有限，且位置较深，手术难度大[6]。如选择穿支血管作为受区血管，术后发生血管痉挛、栓塞等并发症风险较高[7]。穿支螺旋桨皮瓣手术相对简单，皮瓣颜色、质地和厚度与缺损区接近，且不损害知名血管，无需显微血管吻合，创伤小，已成为修复下肢缺损的常用方法之一[8-9]。因此，对于膝关节周围缺损修复，需根据缺损特点和可采用的修复方法，以及手术团队的主客观条件，制定最佳修复方案。本研究均采用SLGA穿支螺旋桨皮瓣修复膝关节周围软组织缺损。

4.2 SLGA 穿支皮瓣的血管解剖和穿支定位

1989 年，Laitung[10]通过解剖学研究首次报道大腿后下方后外侧皮瓣，认为该皮瓣由直接皮肤血管供血，直接皮肤血管可来自腘动脉（96%）、SLGA （86%）、股深动脉第3穿支动脉（16%）以及自股外侧肌和股二头肌浅出的肌皮穿支血管（100%）。1990 年，Hayashi等[9]通过10具尸体标本解剖研究发现，SLGA可来自腘动脉（80%）和腓肠动脉（20%），在股外侧肌和股二头肌之间的肌间隔内走行，最后穿过深筋膜或髂胫束发出穿支血管；穿支血管穿出点位于膝关节关节面近端3～8 cm，穿支血管与髌血管网、股深动脉外侧穿支、腘动脉肌皮穿支血管以及来自旋股外侧动脉降支的穿支血管之间形成血管吻合；作者同时报道了3例患者应用SLGA穿支皮瓣修复膝关节周围软组织缺损，这是SLGA穿支皮瓣最早的临床报道。SLGA穿支皮瓣既可作为游离皮瓣[11]，也可作为带蒂皮瓣[9]用于缺损修复，以后者报道居多[12]。

准确定位穿支血管是实施穿支螺旋桨皮瓣手术的关键步骤之一，目前用于穿支血管定位的方法很多，包括超声多普勒、CT血管造影、MRI等，每种方法各有优缺点。便携式超声多普勒是报道最多的定位SLGA穿支方法[13-15]，我们也采用该方式成功定位SLGA穿支血管。考虑到SLGA位置表浅，存在一定解剖变异，Gstoettner等[12]推荐应用彩色超声多普勒探查SLGA穿支，对于老年患者，还可以评估血流情况。许多学者对SLGA穿支的解剖位置进行了定量研究，有的以膝关节关节面为参照位置，有的以髌骨外上缘为原点建立坐标系。我们使用后者定位 SLGA 穿支血管，通过这种方法，可测量穿支血管在髌骨外上缘后方和近端的距离，从而更准确获取穿支血管的位置。综合文献报道，一般认为SLGA穿支位于髌骨外上缘后方8 cm、近端7 cm范围内[12，14，16]。本组10例患者穿支血管位置位于髌骨外上缘后方（3.1±1.2）cm、近端（4.9± 0.9）cm范围内。此外，在切取皮瓣时先切开前方，作为穿支血管探查切口，找到可用的穿支血管蒂后再切开全部皮瓣，也是一项有用的穿支血管探查技术。

4.3 SLGA穿支皮瓣可切取的最大面积

关于SLGA穿支螺旋桨皮瓣的安全切取范围，即SLGA的穿支体区，也是切取皮瓣时需要关注的一个问题。穿支体区是指1支特定的穿支血管所能营养的皮肤区域，毗邻穿支体区之间通过直接或间接血管相联系[17]。Nguyen等[14]向SLGA穿支内灌注硫酸钡，通过CT血管造影检查认为穿支体区为大腿下端1/2。Wong 等[18]通过乳胶灌注研究，认为SLGA穿支的皮肤灌注范围是膝关节外上方15 cm×10 cm的区域。而Hayashi等[9]则认为SLGA穿支皮瓣的安全切取范围可达大转子和股骨外侧髁连线中点。目前尚无关于SLGA穿支体区的系统研究，SLGA穿支与髌血管网、股深动脉穿支血管、旋股外侧动脉降支穿支血管之间存在血管吻合[9-10，15-16]，可以通过直接或间接血管联系，为上述源血管的支配区域提供血液供应，从而切取一个大面积皮瓣；但是，毗邻穿支体区的动员是一个由多因素控制的动态过程，依据传统的临床观测和外科医生经验往往并不能做出准确判断。ICG血管造影技术常用于判断不同组织瓣的血液灌注情况，并证实具有较高准确性[19]。本研究中，我们在1例患者中应用ICG血管造影技术判断SLGA穿支螺旋桨皮瓣的血液灌注情况，术后皮瓣顺利成活。虽然仅有1例患者的应用经验，尚不能得出明确结论；但是应用ICG血管造影技术判断SLGA穿支螺旋桨皮瓣的血液灌注情况，有可能最终探测出该皮瓣可切取的最大面积，尤其是向近端延伸的最远距离。

4.4 SLGA 穿支螺旋桨皮瓣的手术适应证和优缺点

该皮瓣可用于修复大腿远端、膝关节前外侧、腘窝和小腿近端的缺损。优点：① 手术操作相对简单，供区损害小；用缺损周围正常组织修复缺损，供、受区之间在皮肤颜色、质地和厚度等方面极为接近。② 穿支血管位置恒定，位于由股骨外侧髁上缘、股外侧肌后缘和股二头肌前缘之间的三角形区域内[9]。③ 无需显微血管吻合，对于合并动脉粥样硬化的老年患者，是一个值得考虑的选择。④ 螺旋桨皮瓣在旋转转移时，血管蒂难免发生一定程度扭曲和打折，Wong等[20]通过电脑模拟技术，发现对于扭转后的血管，为了保证血管内血流通畅，血管蒂长度至少需达3 cm；本组10例皮瓣的平均血管蒂长度为3.65 cm。据报道，自SLGA发出点至穿支深筋膜穿出点，血管蒂的长度为（93.6±14.0）mm[12]。因此，对于SLGA穿支螺旋桨皮瓣，完全可以通过逆行剥离技术，获得足够长度的血管蒂，避免血管蒂扭转后损害血管内血流的通畅性。⑤ 人工全膝关节置换术后一旦出现假体外露，需要血运良好的、携带具有一定强度的自体组织覆盖创面，同时固定假体；据报道可切取以SLGA穿支为蒂并携带部分髂胫束的复合组织瓣，修复合并假体外露的难治性膝关节关节囊缺损[13]。本组对1例人工膝关节置换术后假体外露患者应用携带一部分髂胫束的SLGA穿支螺旋桨皮瓣进行修复，假体完整保留，皮瓣覆盖稳定，膝关节外观及功能恢复良好。

该皮瓣也存在一些缺点：① 穿支螺旋桨皮瓣本身存在的一个缺点是需要动员大量组织，来修复面积不大的缺损，且用于修复缺损的皮瓣位于大桨最远端，最容易出现血运问题。② 囿于皮瓣大小和旋转弧方面的限制，该皮瓣不适用于修复膝关节内侧和小腿近段以远的大面积缺损。③ 宽度< 10 cm的皮瓣供区可直接拉拢缝合；但切取过宽皮瓣时，供区往往需植皮修复，影响了手术整体美学效果。

综上述，SLGA穿支螺旋桨皮瓣切取相对简单，无需显微血管吻合，供区损伤小，可以切取复合组织瓣修复难治性缺损，是修复膝关节周围皮肤软组织缺损可选择的方法之一。但本研究病例数有限，随访时间较短，缺乏解剖学研究，对于SLGA穿支皮瓣可切取的最大面积及安全灌注面积，仍有待进一步研究。

通信作者

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