【话险危夷】经导管和外科手术行主动脉瓣置换术治疗慢性心力衰竭的疗效

背景：慢性心力衰竭(CHF)被定义为慢性收缩期心力衰竭、慢性舒张期心力衰竭或慢性混合性心力衰竭。其中大约7%的心力衰竭患者有主动脉瓣狭窄(AS)的潜在诊断，27%到46%的症状严重的AS患者接受瓣膜置换术可能还有左室(LV)收缩功能障碍，长期的中重度AS最终可导致收缩期或舒张期功能不全或混合性心力衰竭。

据报道，接受重大非心脏手术的CHF患者术后在第30天再次入院的风险要高出30%，导致总住院时间更长，住院费用更高；死亡率比健康患者高3倍。此外，CHF患者出现心脏手术术后并发症的风险较高，包括中风、心肌梗死、肾功能衰竭和心律失常。

目前，经导管主动脉瓣置换术(TAVR)被推荐用于外科手术主动脉瓣置换术(SAVR)中度至高危的症状严重的AS患者，近期在低手术风险人群中，TAVR的良好预后引起了对TAVR适应症的广泛讨论。然而，关于合并CHF的AS患者在这些手术后的住院结局数据尚属缺乏。作者的目的是评估接受TAVR或SAVR治疗的CHF合并AS患者中的高危人群的住院结局是否存在差异，可以帮助医生对风险进行分层，并对这些患者进行适当的咨询和管理，故本文阐述了一项回顾性研究并发表于《Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia》。

一、研究方法

（一）数据收集 对2012年1月至2015年9月全国住院病人样本(NIS)数据进行回顾性分析。收集了以下数据：(1)人口统计数据，包括年龄、性别、种族和家庭收入中位数；(2)有无冠心病史、心肌梗死史、高血压、糖尿病、慢性肾病、血脂异常、慢性阻塞性肺病、抗血小板使用、左室辅助装置植入、慢性营养性贫血、恶性肿瘤史等危险因素；(3) Charlson共病指数(CCI)中包括的共病20，这些共病是根据其对CHF患者预后影响的临床意义而预先选择的。收集了医院以下数据：(1)医院位置(即农村和城市)和教学状况(即城市非教学和城市教学)；(2)医院地理区域(即东北、中西部、南部和西部)；(3)病床大小(即小、中、大)。

（二）研究对象

纳入标准：年龄≥18岁并且诊断为恶化性或先天性AS和CHF，接受国际疾病分类第九版临床修改(ICD-9-CM)诊断和程序代码定义的TAVR或SAVR。CHF被定义为慢性收缩期心力衰竭、慢性舒张期心力衰竭或慢性混合性心力衰竭。

排除标准：(1)年龄<18岁；(2)在指数住院期间同时行TAVR和SAVR手术；(3)在主动脉瓣置换术期间同时行经皮冠状动脉介入或冠状动脉搭桥手术；(4)既往诊断为主动脉瓣不全或二尖瓣不全或二尖瓣狭窄并伴有风湿性疾病或心内膜炎或不明原因的患者。

（三）研究内容 研究的主要结果包括住院死亡率和住院时间；次要结果为住院费用和与以下系统相关的术后住院并发症：心血管(如心肌梗死、心搏骤停、完全性心脏传导阻滞、心源性休克、深静脉血栓形成、肺栓塞、出血)、呼吸(如呼吸衰竭、气管切开术)和肾脏(如急性肾损伤)。

假设上述并发症发生在术后，而非术前，原因如下：(1)包括与术后指征相关的ICD-9-CM诊断代码(如术后呼吸衰竭)；(2)例如，“急性心肌梗死”的急性并发症诊断代码与“既往心肌梗死”的等效慢性并发症代码不同，提示心肌梗死可能发生在TAVR或SAVR后的住院期间；(3)急性性质的并发症，这些并发症发生在指数住院期间，很可能是发生在TAVR或SAVR手术后。

病人住院费用的估计是将每个住院病人的总住院费用乘以卫生和社区服务委员会提供的费用-收费比率。住院费用反映住院病人的实际费用，而收费则代表医院为每个病人开出的账单金额。

（四）统计分析 缺少住院死亡率和住院时间信息的住院记录被排除在作者的分析之外。连续变量以平均值(标准差)表示，分类变量以频率(百分比)表示。分类变量和连续变量分别采用X2检验和独立样本t检验，以确定住院死亡率、住院时间、住院费用和术后并发症。在已知临床相关性或单因素分析显著(p < 0.05)相关性的基础上，通过输入潜在混杂因素设计多因素回归模型。logistic回归模型的结果被用来估计95%可信区间(CI)的比值比(OR)，比较作者对接受TAVR或SAVR的CHF患者的一级和二级预后的分类。在多变量回归分析中，作者调整了患者特征，如年龄、性别、种族、家庭收入中位数和可能影响CHF人群预后的共病(如心血管、呼吸、代谢和肾脏)，以及医院水平的协变量，包括医院病床大小，医院地理位置，医院教学状况。使用STATA统计软件(StataCorp Version14.0, College Station, TX)进行统计分析。

二、研究结果

（一）病人和医院的特征 研究期间共有9879名患有CHF的AS患者接受了TAVR或SAVR治疗。其中，5871例(59%)患者行TAVR, 4008例(41%)患者行SAVR。与SAVR组相比,经历TAVR的患者年龄明显偏高、年龄≥75岁、女性、合并3个或更多的并发症（见表1）。大多数TAVR和SAVR是在拥有大量病床的城市教学医院进行的。

（二）住院死亡率的预测因素 在接受SAVR和TAVR治疗的急性期心力衰竭AS患者中，住院死亡率没有差异。变量调整后,死亡率没有显著差异出(见图1)。

患者75 - 84岁、大于85岁，与接受TAVR风险更高的患者相比,在死亡患者小于75岁的年龄组中，SAVR的死亡率没有观察到差异。术后心脏，呼吸，肾脏的并发症与TAVR和SAVR的住院死亡风险显著升高独立相关。然而，血管并发症仅在接受TAVR的患者中具有较高的死亡风险，有趣的是作者发现预先存在的血脂异常和高血压与TAVR术后较低的死亡率相关。并总结了TAVR和SAVR住院死亡率的预测因子（见图2）。

（三）术后住院并发症 在AS合并CHF患者,SAVR(相比TAVR)增加相关并发症,包括心肌梗死、心源性休克、呼吸衰竭、气管造口术、需要输血红细胞、急性肾损伤、脓毒症，相反，接受SAVR治疗的CHF患者发生传导阻滞、永久起搏器植入和血管并发症的风险较低，而术后心脏骤停、体外膜肺氧合使用、急性肺栓塞和急性深静脉血栓形成组间无差异。虽然SAVR术后疼痛时间更长，但无统计学意义。所有调整后的AS合并CHF患者术后结局（见图1）。

（四）住院时间和住院费用 与TAVR相比，接受SAVR的患者的平均住院时间显著延长了3.5天(10.6天vs 7.1天，p < 0.001)，同时平均费用也更高(46,739美元vs 41,601美元）。

研究结论 CHF患者人群在行TAVR和SAVR术后均出现了一系列复杂的术后并发症，但相比而言，SAVR术后心血管系统、呼吸系统和肾脏并发症的风险较高。尽管在作者的研究中，TAVR患者年龄较大，基础病较多，但两组的住院死亡率没有显著差异。此外，SAVR术后较高的并发症对住院时间和费用有显著影响;因此，TAVR可能是成人(包括老年人)AS合并CHF患者更安全的选择。

述评：

经导管主动脉瓣置换术（TAVR）已经成为重度主动脉瓣狭窄（AS）的主要治疗手段，适用范围涵盖心脏外科手术风险极高危、高危、中危人群。在低手术风险人群中，TAVR的良好预后引起了对TAVR适应症的广泛讨论。本项研究结果显示：在有症状性的AS并慢性心力衰竭（CHF）患者中， 经导管主动脉瓣置换术（TAVR）和外科主动脉瓣置换术（SAVR）的住院死亡率相似。但是TAVR术后患者发生心血管、呼吸和肾脏并发症的风险较低，可能会缩短住院时间和费用。因此，在该人群中TAVR可能是一个更安全的选择。

正如近期SURTAVI研究的随访结果，其显示2年后 TAVR和SAVR的主要临床终点相似，TAVR的前向血流动力学表现更佳。该研究表明TAVR具有与SAVR相当的中期安全性。在5年随访中，TAVR组具有更优的血流动力学结果及瓣口面积，显示环上瓣设计优势的同时，进一步证实TAVR瓣膜的耐久性。

未来随着新一代防漏外裙边和可回收功能瓣膜的设计，结合窦部重叠技术，瓣膜释放角度和深度将更为精准，使并发症发生率进一步降低，更多患者将在TAVR治疗中获益。

编译：李婷 管源涵   娜菲莎·帕尔哈提   评述：闫磊      

原始文献：Transcatheter andSurgical Aortic Valve Replacement Outcomes for Patientswith Chronic Heart Failure[J].Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia 00(2020)1-8  

（仅供医学专业人士参考）

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