文献精读 | 当纵膈肿块压迫气管：充分肌松？保留自主呼吸？如何取舍

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背  景

BACKGROUND

    当纵隔肿块患者伴随大气道阻塞时，其进行全身麻醉的风险极高。在麻醉诱导、维持以及术后拔管后，可能出现循环崩溃或大气道的完全阻塞，严重时发生心跳骤停。因此临床上推荐保留自主呼吸以及避免使用肌松剂可以减少围术期管理风险，维持呼吸循环稳定。然而当前尚未有直接证据支持以上围术期管理策略。因此在本研究中，作者假设中重度纵隔肿物导致气管支气管压迫的成人患者中，正压通气和神经肌肉阻滞下（充分肌松）不影响大气道通畅程度。

方  法

METHODS

纳入标准

    大纵隔肿块需行全身麻醉的患者，有中度以上气道压迫。

排除标准

    妊娠;18岁以下;囚犯;患者或主管医生拒绝参加试验。

气道压迫情况分析

    采用Cotton-Myer定义中心气道最受压迫区域CT下的横截面积如下：≤50% 为I度；51-70% 为II度；≥70% 为 III；完全闭塞为 IV。

气道通畅度评分

    记录气管前后直径，以清醒自主呼吸状态下的前后直径为基线，并以后续作为通畅度评分：没有变化=0，增大25-50% =+1，增加大于50%=+2，减少25%-50%=-1，减少大于50%=-2。

研究经过

    在开放静脉、桡动脉置管和轻度镇静后，患者上半身抬高30-45°，气道用2%利多卡因雾化麻醉，滴定法进行镇静。在清醒状态下，采用纤支镜置入8.5mm(内径)的气管导管或声门上气道装置，然后根据需要在声门或远端局部使用利多卡因。使用外径6mm的高分辨率纤维支气管镜进行观察。

分阶段诱导进行连续录像

    (1)清醒并自主通气阶段;(2)麻醉下自主通气阶段;(3)麻醉下正压通气阶段;(4)麻醉下正压通气和神经肌肉阻滞阶段。

诱导过程

    人工气道通过一个旋转支气管镜适配器连接到麻醉回路，氧气流量为2-6L/min(纯氧)，未增加PEEP。采用七氟醚吸入诱导。BIS<60，眼睑反射丧失，对语言或物理刺激反应丧失。随后由助手通过手动呼吸囊进行正压通气，使得全麻状态下正压通气与自主呼吸时模式相同。(潮气量、吸呼比、呼吸频率和流量-时间模式)。用琥珀酰胆碱或非去极化剂肌松药实现肌松，并经肌松监测证实，然后如前所述记录一段时间。

急救措施

    在发生气道关闭、几近关闭、通气不足或血流动力学不稳定的情况下，记录方案，并进行适当的抢救。包括(1)在支气管镜引导下在梗阻远端置入气道支架;(2)由麻醉医生或外科医生决定，支气管硬镜或体外支持均在预备状态。

视频片段节选

    由至少两名有经验的支气管镜医生筛选最具代表性，持续20秒，并提供最清晰的气道压迫状态，同时少有分泌物、吸痰或模糊的节段。

气道视频评估

    由七位富有经验的支气管镜专家进行患者设盲、诱导阶段乱序，但与基线视频一一对应地对气道压迫情况进行评价，并进行气道通畅度评分。

结 果

RESULTS

    在2016年至2020年期间招募并研究了21名患者。其中4例由于输入了不准确或无法检索的支气管镜视频资料而失去了结果。没有患者被排除在外，也没有由于气道塌陷、通气困难或血流动力学不稳定而中断研究。2例患者支气管镜影像(8号，15号)不完整(共缺失3个时间点)，但将视频数据满意的阶段纳入汇总数据分析。患者的基本信息和纵隔肿块的特征信息分别如表1和表2所示。

▲ 表 1

▲ 表 2

    图1A显示了分期诱导的不同阶段的平均气道通畅度评分。在全麻插管后的中位气道通畅度分数与基线相比并没有发生明显的变化(0 [95% CI, 0 to 0]; P = 0.953)。中位气道通畅度分数在正压通气后(0 [95% CI, 0 to 1]; P = 0.024)及进行神经肌肉阻滞后(1 [95% CI, 0 to 1]; P < 0.001)出现了显著有序地增加。气道前后径的评估按诱导阶段分布如图1B所示。图2显示了个体受试者在分阶段诱导的不同阶段的气道通畅度评分。两个患者代表性静态图像(3号，10号)分别如图3和图4所示。  

▲ 图 1

▲ 图 2

▲ 图 3

▲ 图 4

结 论

CONCLUSION 

    综上所述，在巨大纵隔肿块的成人患者中，麻醉诱导分阶段进行正压通气和充分肌松时，大气道压迫症状并没有恶化。这表明纵隔肿块患者在麻醉中出现气道塌陷可能不是由于神经肌肉阻滞药物引起的，而是存在其他机制。但本研究结果也许只适用于所描述的特定分阶段诱导方案（包括半坐位和在自主呼吸时维持可耐受的通气模式），并未证明传统（非分期）诱导法对纵隔肿块患者是安全的，因为该类患者同时还存在血流动力学衰竭的风险。    

原始文献：

Hartigan, Philip M et al. “Mediastinal Masses, Anesthetic Interventions, and Airway Compression in Adults: A Prospective Observational Study.” Anesthesiology vol. 136,1 (2022): 104-114. 

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