超声引导下腋神经阻滞的研究进展

来源：湖城麻醉

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前    言

上肢手术镇痛方案包括全麻和臂丛神经阻滞。阿片类药物是控制中、重度疼痛的首选全麻药物。臂丛神经阻滞能减少甚至避免全麻药物的使用。臂丛神经阻滞途 径包括肌间沟、锁骨上、锁骨下及腋路等入路。 研究表明，肌间沟入路100％会造成膈神经阻滞，锁骨上与锁骨下入路均有造成气胸的风险。经腋路实施臂丛神经阻滞可避免膈神经阻滞和气胸的发生。 腋神经（AＮ）支配肱骨上段的三角肌等部位，开展AN辅助腋路臂丛神经阻滞用于上肢手术研究具有临床探讨价值。本文就近年来超声引导下腋神经阻滞（UGBAN） 相关研究进行综述。 

02

AN超声解剖学 

AN源于C5和C6脊神经的前支，发自臂丛神经的后束。在腋窝内，AN于腋动脉后方、肩胛下肌前面下行， 与旋肱后动脉 （ PCHA）一起穿过四边孔（QS）。QS上缘 为小圆肌，下缘为大圆肌，外侧缘为肱骨外科颈，内侧缘为肱三头肌长头。     AN进入QS内分为前后两支，前支相对较粗， 后支较细。ＡＮ 前支为三角肌支，与旋肱后血管伴行，绕过肱骨外科颈分布于三角肌的前外侧部，其神经末端入肌处宽大，呈扇面形进入肌肉，支配三角肌，主要是三角肌的前、中 两个亚部。     AN后支沿着三头肌附着点行于后内侧、关节盂之下，发出三角肌后部肌支、小圆肌肌支、肩关节支和臂外侧皮支。     通过对21具尸体进行双侧解剖以确定AN的分支，描述了两种AN分支模式。  

• 主要分支模式：三角肌筋膜与肩胛下肌之间的AN没有分支（62.5％）、有前后分支 （17.5％） 以及有3条小关节分支 （20.0％）。

• 次要分支模式：指向肩关节的细小神经从AN主干出现并向腹侧延伸到肩胛下肌肌腱前外侧，27.5％的案例存在这种分支模式。识别 ＡＮ 的感觉关节分支及其与附近解剖结构的关系，有助于实施神经阻滞时不损害运动神经 。

• AN前路超声解剖学特点（图１）：

使用能显示小神经的便携式高频线阵超声探头扫描，将超声探头横向放置在胸大肌的外侧边缘处，臂外展以识别腋窝中的臂丛神经，短轴平面显示臂丛位于背阔肌和背阔肌肌腱前面。 将探头稍微向头侧移动，一旦大圆肌的上边缘消失即可确认QS。QS是肱骨和大圆肌之间的狭窄间隙，其中AN表现为伴有PCHA的高回声蜂窝状椭圆形结构。 PCHA的起源和走行变化很大，仅作为识别AN的辅助结构之一。进入QS或在肩胛下肌之前，可以看到AN。手臂从90°外展180°使神经通过关闭QS更紧密贴近皮肤。  

图１     AN前路超声解剖学特点

• AN后路超声解剖学特点（图２）：

受检者取坐位，肩膀内旋45°呈直立位，肘部弯曲90°，将手掌放在膝盖上。高频线阵超声探头平行于肱骨长轴，放置于肩峰后外侧下方约2cm处。重要的解剖结构包括肱骨头、肱骨干、横切面的小圆肌、纵切面的三角肌和肱三头肌。

三角肌、小圆肌和肱三头肌之间的间隙可见PCHA。AN位于小圆肌、三角肌后部的深处、肱三头长头和肱骨干之间的神经血管间隙中，超声显示PCHA短轴声像及 PCHA上方呈筛网状的AN短轴声像。

图２   AN后路超声解剖学特点 

03

AN阻滞路径

AN的走行分布相对深的部位，超声辅助手段是目前为止最佳的选择。通过超声定位小圆肌、三角肌、肱三头肌和肱骨干来识别PCHA，并利用神经刺激仪将穿刺针定位于PCHA周围，注入局麻药物，评估AN所支配部位的感觉与运动情况。

结果表明，在12名健康志愿者中，有10名志愿者出现感觉和运动神经阻滞，另外两名志愿者只出现感觉阻滞而未出现运动阻滞。首次论证经后路超声引导入路的可行性。

但是， 在临床实践中， 超声引导下检查PCHA可以观察到两个或更多分支血管，并且AN通常在超声检查中不可见。另外，PCHA起源的变化很常见，有时会出现变异。因此，以PCHA声像为标志，可能会阻滞失败。同时，后路AN分支模式在个体之间存在显著差异。

研究表明，PCHA存在变异可能，依赖其定位可能会给UGBAN效果带来诸多的不确定， 因而首次提出“筋膜间隙” 概念。 一项前瞻性、随机、单盲临床试验通过三角肌与小圆肌之间的“筋膜间隙” 和PCHA血管周围注射局麻药，通过针刺感觉的丧失以及三角肌运动阻滞效果评估AN阻滞的成功率，在阻滞后30min差异无统计学意义，发现筋膜间注射无需以PCHA和AN作为标志，而且不受PCHA解剖结构变异的影响。 研究表明，在筋膜间隙注入局麻药，可能会通过上中部肱盂韧带之间的天然荚膜通道，称之为Weibrecht孔，到达肩关节囊的表面甚至关节腔，阻滞AN感觉分支，即所谓的肩前囊阻滞。筋膜间隙内组织结构及局麻药扩散机制有待进一步研究。 尝试在腋区实施UGBAN，将高频线阵超声探头放置在腋窝皱襞上，依次识别背阔肌、肱骨小结节、大圆肌及肱三头肌长头，即在QS平面内，然后探头沿肱骨长轴向内侧移动，直到肱骨头显示出来。 肱骨头的明显特点是具有构成低回声覆盖的软骨的球形结构。在软骨处，PCHA环绕肱骨头，AN与PCHA平行。探头平面内，穿刺针从外侧入路，针尖直至PCHA周围。  对6具尸体进行初步解剖研究，在46具防腐尸体上进行超声引导双侧AN，确定QS中AN的关键超声标志是肱骨、大圆肌和肩胛下肌。研究表明，AN穿过QS所占比例达到99％，再次论证了解剖学依据，同时提供了前路腋区入路的超声标志。 假设将高频线阵超声探头放置在锁骨下方并与其平行，确定喙突声像，然后让手臂外旋，避免内收，以观察肩胛下肌和三角肌。 研究表明，于肩胛下肌和三角肌之间的间隙注入0.25％布比卡因10ml对AN有阻滞效果，同时对肌皮神经、胸外侧神经、锁骨上神经外支和肋间臂神经分支所支配区域也有阻滞效果。该路 径将可以作为前路腋区QS阻滞路径的补充方案，其临床效果有待进一步研究。 

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UGBAN的常用药物 

长效酰胺类局麻药罗哌卡因在神经阻滞中被广泛应用， 具有明显的感觉与运动阻滞分离特点，是围术期镇痛类局麻药物的首选。 对UGBAN出现感觉运动分离时罗哌卡因的有效浓度进行研究，结果表明，0.125％罗哌卡因16ml用于UGBAN中实现感觉阻滞（镇痛）仅伴有局限的非进行性运动神经阻滞。随着局麻药浓度的增加，起效时间缩短，镇痛时间延长，同时，局麻药吸收入血致心脏毒性增强。 一项随机、双盲、对照试验，实施超声引导下选择性AN阻滞，认为该阻滞方式能缓解肩部疼痛。但是， 这种阻滞方式难以准确预测效果，可能原因是AN在肩部变异，而与罗哌卡因浓度无关。 

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UGBAN的局麻药佐剂 

局麻药中加入肾上腺素的目的是减少局麻药在循环系统中的吸收，减轻全身毒性反应，同时延长局麻药作用时间。 研究表明，对于已知存在神经病变，例如糖尿病多发性神经疾病，局麻药阻滞神经后，肾上腺素对神经功能改变等病理生理过程发挥了一定作用，但这只是理论上分析，尚未得到证实。  

2、阿片类药物   周围神经阻滞中，局麻药联合阿片类药物，如吗啡、舒芬太尼及芬太尼等，作用机制是结合轴突上阿片类药物受体。 镇痛效果与剂量有关，研究表明，剂量过高不能排除引起阿片类药物潜在的全身作用，只有在排除阿片类药物全身作用的情况下，周围神经旁给予阿片类药物才适用。 丁丙诺啡  是局麻药的理想佐剂，因为它具有高亲脂性、细胞膜渗透性以及与μ阿片受体特异性结合的特点。研究表明，与单独给予局麻药比较，神经鞘内给予丁丙诺啡 0.1-0.3ｍｇ会显著延长镇痛时间。 局麻药联合阿片类药物用于AN阻滞仍有待进一步研究，《外周神经阻滞并发症防治专家共识》建议慎用局麻药佐剂。    

3、 右美托咪定    

右美托咪定是一种选择性α₂肾上腺素受体激动药，因其具有镇静、抗焦虑和镇痛作用而被广泛应用。

超声引导下腋路臂丛神经阻滞辅助神经周围注入右美托咪定，可显著延长感觉阻滞时间并缩短起效时间，同时，应注意短暂性心动过缓和低血压的风险。

研究表明，右美托咪定（0.5-1.0 μｇ/kg）作为腋路臂丛神经阻滞的佐剂延长了术后镇痛的持续时间，并呈剂量依赖正相关，认为右美托咪定理想剂量为1.0μｇ/kg。而又有研究表明，右美托咪定作为局麻药佐剂的最佳使用剂量仍需进一步研究。 

地塞米松被用作局麻药佐剂，用于周围神经阻滞。神经周围和经静脉注射地塞米松用于外周神经阻滞时具有同等的镇痛效果。

行内收肌管阻滞实施前交叉韧带关节镜手术，与单纯使用布比卡因比较，局麻药添加地塞米松可提供更长的术后镇痛时间，且减少术后镇痛药物的使用。

研究表明，地塞米松经静脉给药可延长AN阻滞时间。无论是经静脉还是神经周围注射地塞米松，均不延长罗哌卡因感觉阻滞时间。

迄今为止， 尚未阐明地塞米松对局麻药作用的确切机制。另外，有证据显示，使用地塞米松有诱发周围神经毒性的风险。因此，地塞米松用作局麻药的佐剂仍存在争议。

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UGBAN的临床应用及局限性 

近年来，随着超声技术的发展，图像质量、分辨率以及便携性均得到了飞速发展。超声引导下穿刺术可以实时监测到穿刺针进针路线以及目标神经周围的结构，最大程度减少损伤神经或血管等。

使用超声三维（3D）和四维 （4D）技术，可以帮助提高穿刺成功率并降低局麻药对患者的损伤 。

在超声引导下将1.5％甲哌卡因20ml注入PCHA平面的AN周围，该方案为三角肌脓肿切开引流提供良好的肩部皮肤区域以及包括三角肌在内的较深组织的镇痛，表明该部位手术实施UGBAN优于肌间沟阻滞或使用镇静药。

在肩部手术中，神经阻滞有一定的优越性。选择性 ＡＮ 阻滞用于关节镜下肩峰下减压的方式有一定的镇痛效果，但是这种效果不可预测，可能与试验样本量小有关， 也可能与AN肩关节分布变异有关。

在肩关节关节镜术后即刻，肩胛上神经联合AN阻滞在减少术后疼痛和阿片类药物的使用方面不如肌间沟臂丛神经阻滞，但呼吸困难和主观不适的发生率较低。

随着阻滞效果的消失，疼痛评分和对阿片类药物需求的差异逐渐减小，术后第 1晚和 24ｈ后疼痛评分无明显差异。UGBAN用于肩部手术围术期镇痛需要进一步研究。

回顾性分析78例接受UGBAN实施贵要静脉吻合术患者，发现AN阻滞前后贵要 静脉直径差异有统计学意义，并提出该技术是血管通路的有效选择。

  误伤血管

AN和PCHA是通过QS的两个重要解剖结构，而通过三边孔的重要结构是旋肩胛动脉。因此，应避免将旋肩胛动脉识别为PCHA。通常通过识别血管间接识别AN，因而在穿刺过程中，应避免损伤到血管。

研究认为，PCHA刺激会导致动脉血栓形成或动脉瘤， 并有栓子形成引起远端缺血而出现症状。实施局部神经阻滞时，为了预防局麻全身毒性，建议使用小剂量，分次给药， 在使用罗哌卡因和左旋布比卡因等低毒性药物时，应进行回抽试验。

  误伤神经

AN损伤通常是因外源性或医源性造成 ，临床表现为肩部不适、活动范围受限，甚至三角肌萎缩，通过肌电图检查予以明确诊断，提示操作过程中应避免损伤AN。

对9例用于治疗单纯性AN损伤而接受肱三头肌运动支移植术的患者进行至少22个月的随访并评估所有患者的肩外展情况，发现所有患者肩外展均恢复≥90° （平均137°）且肘部活动没有明显减弱。

07

小   结 

随着对AN及周围组织解剖结构和超声下解剖学特点的深入认识，UGBAN为围术期提供针对性更强、全身影响更小的镇痛方式，可以联合肩胛上神经阻滞，也可以单独应用， 该方法将更多被应用于三角肌及肩部镇痛和治疗QS综合征等。

 参考文献: 杨雄眺. 彭小敏. 刘先保. 超声引导下腋神经阻滞的研究进展[J]. 临床麻醉学杂志, 2021, 37(6): 664-666.