【权威期刊】在中国尽早实施乙肝全民筛查获益大，有效提升治疗率

编者按：HBV感染是全球性重大公共卫生问题，全球有2.57亿慢性HBV感染者。我国约7000万，每年约有30余万人死于HBV相关疾病，是慢性HBV感染者最多的国家。WHO制定的2030年消除乙肝目标中要求：在2016年至2030年期间，乙肝新发感染病例减少90%，HBV相关死亡病例减少65%，乙肝诊断率达90%，治疗率达80%。然而，因免费筛查尚未全面开展和确诊后抗病毒治疗费用，我国的诊断率只有19%左右。

我国在1992年将乙肝疫苗纳入免疫管理计划，但需自费接种；自2002年开始卫生部将乙肝疫苗纳入儿童免疫规划，施行新生儿乙肝疫苗强制免费接种，即出生后12h内、出生后1个月和6个月各注射一针乙肝疫苗。因此，我国5岁儿童HBsAg阳性率降到了0.2%，但大部分成年人尚未接种疫苗，在医疗资源有限的地区，通过母婴传播乙肝病毒的风险仍然存在。

自2018年以来，乙肝抗病毒药物陆续纳入全国医保目录，使得确诊后的治疗费用有所下降，因此《慢性乙型肝炎基层诊疗指南 (2020年) 》建议对所有18岁及以上人群进行HBV检测。大规模的HBV筛查可以提高诊断率和治疗率，但是如何实施这项可能非常昂贵的全民筛查计划，以及该计划的实际价值尚不清楚。

近日，西安交通大学中澳传染病联合研究中心与香港大学李嘉诚医学院、澳大利亚莫纳什大学医学院合作在The Lancet Global Health (IF = 26.763) 上发表的一项研究中提出：中国在未来10年内采用乙肝五项检测对18-70岁人群进行乙肝筛查为最佳策略；根据中国不同地区的预算水平，政府可选择不同成本的筛查策略，无论采用哪种策略，与维持现状相比都具有成本效益，并且越早开展全民筛查获益越大。

研究方法

采用马尔可夫模型模拟10万名18-70岁的人群从HBV感染到肝硬化和肝细胞癌的疾病进展情况，该人群的预期寿命为80年，年龄结构与2020年中国人口年龄分布相似，有一定比例的HBsAg阳性个体会发展为慢乙肝、代偿性肝硬化、失代偿性肝硬化、肝癌和HBV相关死亡，或者维持原有状态。该人群被划分为15个年龄组，其中有5个年龄组 (18-30岁、18-40岁、18-50岁、18-60岁和18-70岁) 是在2002年乙肝疫苗纳入免疫规划前出生的，有4个年龄组 (30-40岁、30-50岁、30-60岁和30-70岁) 是在1992年可以自费接种乙肝疫苗前出生的。最终总共模拟了在不同年份 (2021年、2026年和2031年) 分别采用四种不同HBV筛查方法对18-70岁的15个年龄组进行全面筛查的180种筛查场景，并评估比较在不同年份 (2021年、2026年和2031年) 开启全面筛查和维持现状 (即不开展全面筛查) 的增量成本效益比 (ICER)。

根据目前临床诊断的实际操作情况，模拟了四种筛查方法：HBsAg快速检测，HBsAg/HBsAb联合检测 (两项检测)，HBsAg/HBsAb/HBcAb联合检测 (三项检测)，以及HBsAg/ HBsAb/ HBeAg/ HBeAb/ HBcAb联合检测 (五项检测)。快速检测呈阳性的个体将接受五项检测进行进一步确证。筛查频率为每个年龄组的所有个体一生检测一次。现状定义为中国目前HBV筛查的实际情况：即接受婚检的夫妇、孕妇和出现临床症状的个体才会进行筛查。符合治疗条件的患者定义为高病毒载量 (≥ 2000 IU/mL) 的HBsAg阳性或肝硬化、肝癌、接受过肝移植的患者，这些患者将接受肝脏超声检查、HBV DNA检测或瞬时弹性成像来评估肝纤维化，并按照国际和当地指南进行标准治疗。假设所有HBV血清学阴性的个体都被推荐接种疫苗，疫苗接种率为55%-72%。费用包括筛查、疫苗接种和治疗慢乙肝、代偿性肝硬化、失代偿性肝硬化、肝癌和肝移植的医疗费用。政府支付意愿的阈值为3倍中国人均GDP (2019年的30828美元)，之后支出成本和质量调整生命年每年折扣3%。具有成本效益定义为每增加1个质量调整生命年 (QALY) 的支出成本小于3倍中国人均GDP。

根据模型输出结果评估不同筛查策略的有效性和成本效益，包括总投资成本、诊断和治疗的HBV感染者人数、接种疫苗的非感染者人数，以及每种筛查策略所增加的质量调整生命年 (QALY)。通过概率敏感性分析评估研究结果的稳健性。

研究结果

1、中国在未来10年内开展全民筛查可以提高乙肝诊断率、治疗率，降低乙肝相关死亡率

如果这10万人群维持现状，其治疗成本为13.6亿美元，而开展全面筛查的总成本为26.7万美元。

如果维持现状而不开展全面筛查，该研究人群在队列结束时 (寿命终止) 只有19%会被筛查，估计有6.4% (6440/100000) 会感染HBV，18.9% (1217/6440) 的感染者会被诊断，12.6% (310/2460) 符合治疗条件的感染者会接受治疗，23.0% (1479/6440) 的感染者会死于HBV相关疾病。

如果在2021年对这10万18-70岁人群开展乙肝五项筛查，在队列结束时有86.6%的感染者会被诊断，38.4%符合治疗条件的感染者会接受治疗。在所有的筛查策略中，采用该种筛查策略可以将这10万人群的HBV相关死亡人数降至最低，较维持现状相比可以降低16.8% (249/1479)，扩大到13.9亿中国人口，有346万人可以免于HBV相关死亡。

在2026年开展乙肝五项筛查，HBV相关死亡人数降低14.3% (212/1483)。在2031年开展乙肝五项筛查，乙肝相关死亡人数降低12.7% (189/1488)。

以不同HBV筛查策略对10万中国个体进行全面筛查的效果和成本效益

2、在未来10年内对18-70岁人群进行乙肝五项筛查都最具成本效益，延迟筛查会导致年轻人群获益降低

在未来10年内采用乙肝五项检测对18-70岁人群进行筛查都最具成本效益，但如果延迟筛查时间，每增加一个质量调整生命年 (QALY) 花费的成本会从2021年的18295美元，增至2026年的20183美元和2031年的23123美元。

在2021年18-30岁人群接受筛查的获益最大，因为这部分人群可以通过接种疫苗获得更多的质量调整生命年，对这部分人群来说，相比另外三种筛查方法，采用两项检测最具成本效益。但是如果延迟至2026年，对18-30岁人群进行筛查获益不再是最大；而对40岁及以上的人群进行筛查仍然具有成本效益但是获益程度降低。如果延迟至2031年，无论采用哪种筛查方法对18-30岁和18-40岁人群进行筛查都不再具有成本效益。

不同开展年份排名靠前的HBV筛查策略的成本效益（A）2021;（B）2026；(C）2031

3、不同地区可根据不同的支出预算，选择不同的筛查策略

筛查策略具有成本效益的概率取决于政府支付意愿。

当政府支付意愿为3倍国内人均GDP时，在2021年对18-70岁人群进行乙肝五项检测最具成本效益的概率为89.6%，在2026年为84.7%，在2031年则降至71.2%。该筛查策略始终最具成本效益，除非政府支付意愿在2021年降至1.73倍国内人均GDP以下 (此时采用两项检测对18-70岁人群进行筛查最具成本效益，概率为68.3%)、在2026年降至1.97倍国内人均GDP以下、在2031年降至2.29倍国内人均GDP以下。

当政府支付意愿降至30%国内人均GDP时，采用两项检测对18-60岁和18-50岁人群进行筛查将最具成本效益，而快速检测对所有年龄组都最具成本效益。

不同开展年份排名靠前的HBV筛查策略的成本效益可接受性曲线（A）2021;（B）2026；(C）2031

肝霖君有话说

筛查对于乙肝诊断和预防、延缓或防止乙肝组织学进展以及提高乙肝治疗覆盖率十分关键，在未来10年内对18-70岁人群开展全民乙肝筛查有助于减轻我国乙肝疾病负担，对WHO提出的2030年消除乙肝的目标起到促进作用，越早开启全民乙肝筛查可以使人口获益最大化。考虑到最年轻人群 (18-30岁) 从筛查中获益最大 (通过接种疫苗获得更多的质量调整生命年)，以及中国各省乙肝疾病负担和支出预算差异很大，建议在发病率较高的省份优先对最年轻人群 (18-30岁) 进行筛查，在额外资源可获得的情况下再将筛查计划扩展到年龄更大的人群。

随着近几年我国医保政策的改革和乙肝相关项目的开展，乙肝治疗的成本和治疗效果已得到很大程度的降低和改善，乙肝临床治愈已能通过合理的抗病毒治疗策略来实现，实施和接受乙肝筛查对于国家和个体而言，都具有积极意义，可扩大乙肝治疗率、临床治愈率以及降低肝癌发生率、死亡率。

参考文献：

Su S, Wong W, Zou Z, et al. Cost-effectiveness of universal screening for chronic hepatitis B virus infection in China: an economic evaluation[J]. The Lancet. Global health, 2022, 10(2): e278-e287.