术中血流动力学护理对术后低血压程度和持续时间的影响

本文由“徐医附院麻醉科”授权转载

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研究背景

                  在血流动力学不稳定的早期阶段, 监测血流动力学参数的变化以反映代偿机制的改变可以提前发现即将到来的低血压事件。

基本原理：

在每一个心动周期内，一些动脉压波形的不同亚段均可进行分析，并与某些特异性的生理学作用相关。在每一亚段，一些特征均可进行计算和分析，比如持续时间、振幅、每一亚段下面积（监测其能力）、标准偏差（监测其搏动性和脉搏变异率）、斜率和频率等相关组成部分。

关于额外的血流动力学特征的信息，比如脉率、心输出量、每搏量变异度、全身血管阻力均可从动脉波形分析中获得。

低血压概率预测器（HPI）为临床医师提供了关于患者发生低血压事件（定义为平均动脉压小于65 mmHg至少一分钟）倾向的概率，以百分数来表示，范围0-100%。当HPI超过85%时，主屏幕会自动弹出第二个界面，显示更多的血流动力学信息以帮助临床医师更加关注低血压事件的可能原因，并分别采取措施去预防和治疗低血压。

使用HPI引导的血流动力学护理积极治疗IOH的潜在原因是否也会导致POH的程度和持续时间的改变呢？

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研究方法

• 为了评估低血压的严重程度，通过将MAP和阈值之间的差值之和乘以事件持续时间来计算每个事件的阈值下面积(AUT)；

• 由于每个患者的观察时间不同，除以总观察时间，得出时间加权平均值（TWA）

低血压事件：MAP <65毫米汞柱至少持续1分钟；当MAP >65毫米汞柱持续20秒时，事件结束。       时间加权平均值（TWA）   是一种结合了低血压的时间和程度的参数     TWA=AUT（阈值下面积）/总观察时间      

例如，一名患者接受了持续 180 分钟的手术，其中他们经历了 10 次低血压，每次持续时间为 1 分钟，并且每次MAP 为 60 mmHg。

AUT = 10 分钟 × (65 − 60) =10 × 5 = 50 毫米汞柱每分钟。

时间加权平均值 = 50 毫米汞柱/分钟 ÷ 180 分钟 = 0.28 毫米汞柱。

  试验期间，由于研究的血流动力学诊断指导和治疗方案以血压为起点，麻醉医生不允许使用围手术期目标导向的液体治疗； 主治麻醉医生和麻醉护士在手术前一天被告知研究方案和预警系统的使用。术中，一名观察员在场记录手术和麻醉相关的细节； 数据采集 监护仪平均每20秒存储一次血流动力学变量，研究护士从电子病历中收集受试者特征、病史、术前用药、手术类型、术中用药、术中液体平衡、手术持续时间、全身麻醉持续时间、术后用药、术后液体平衡、术后监护持续时间、硬膜外麻醉使用情况、术后机械通气及其持续时间以及术后并发症。（使用Clavien-dindo分级对术后并发症进行分级）。    

• 手术后，所有的研究参与者被转移到PACU，在那里他们接受标准护理，目的是为了保持MAP≥65毫米汞柱。用桡动脉中的动脉导管监测血压。动脉线连接到FloTracIQ传感器，该传感器连接到监测仪（均购自Edwards Lifesciences，Irvine，CA，USA）。

• 显示器上覆盖着一层不透明的纸张，以确保显示的数据不会影响护理。警报和声音被禁用，麻醉医生仅使用标准监测仪上的参数进行血压的管理。

• 术后继续有创血压监测，直至转入病房。

• 在PACU提供护理的医疗小组和所有纳入的患者都不知道分组分配。

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统计分析

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研究结果

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讨论

总结：

HYPE试验的这项子研究分析了支持血流动力学治疗的术中算法对POH严重程度的影响。 术中HPI引导下的血流动力学护理确实降低了IOH,但没有降低POH的TWA。

当手术中使用HPI指导的血流动力学护理时，没有严重术后并发症的患者在PACU中出现低血压的时间更短。

优势：

以前从未研究过降低IOH严重程度对POH程度和持续时间的影响。

采用了TWA-低血压的AUT除以总观察时间。因此，患者观察时间的差异不会影响结果。

由于HPI算法的血流动力学指导在母试验中是随机的，混杂变量可能在各组之间均衡分布。

挑战：

对于基于机器学习算法的工具来帮助预防术中低血压，麻醉医生需要愿意将他们的治疗行为从被动转变为主动。

此外，麻醉医生需要习惯于根据额外的血流动力学变量来诊断低血压的根本原因。

POH发生率高的原因：

在本研究中，POH的发生率很高（66%），可能原因如下：      

定义和测量方法：因为连续测量动脉血压。低血压定义为MAP<65 mm Hg超过1 min。Roshanov等发现POH发生率低得多（19.5%）。他们将低血压事件定义为“在开始干预的任何持续时间内收缩压均低于90 mmHg”。

4例严重术后并发症患者的POH中位TWA为2.852，占POH总TWA的30%。由于这些患者均有确诊的出血并发症，需要手术干预，POH的程度和持续时间增加很可能是由低血容量性休克引起的。

局限性：

本篇文献中涉及的低血压的阈值是一个固定值。然而，每位患者在手术期间都可能需要维持个人最低 MAP。未来，可能会使用机器学习工具确定每位患者的最佳低血压阈值，从而进一步个性化术中血流动力学治疗。

6名患者失访减少了研究的效能。

早期预警系统仅适用于有创持续血压监测，本研究人群主要为胃肠道肿瘤患者，病情更严重，患低血压的风险比一般人群更高，缺乏一定的普适性。

手术室中的观察员可能影响了协议的遵守。在未来的试验中，应该使用更实用的方法，手术室没有观察者在场。

本研究的样本量较小，增加了混杂因素对结局的影响。

有几个因素影响术后低血压事件的管理，包括主治护士和医生的实践差异，研究和实施减少这种变化的方法可能会减少POH。

这是一项初步研究，一个小样本的单中心随机对照试验。在该试验中，评估的是生理结果而不是临床结果。未来的试验应以临床和经济结果为动力，例如无残疾生存率（世界卫生组织残疾评估表 2.0）、器官损伤、死亡率和成本。

结论：

手术期间HPI引导的血液动力学护理并未降低POH的TWA。

但我们的结果仍然具有临床相关性，因为在使用HPI引导的血流动力学护理时，术后低血压的总时间百分比较低。

未来需要大样本量的研究来验证这些结果

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思考

 编辑：王艳飞 

 审核： 刘苏