林菁艳教授：老年患者腹部手术的麻醉管理

前     言

2000年中国已经进入老龄化社会。按照老龄化社会国际通用标准：60岁以上人口占总人口比例超过10%或65岁以上人口占总人口比例超过7%。60岁以上人口占总人口比例超过30%，则为重度老龄化社会。数据调查显示，2019年中国60岁以上人口2.41亿，占比17.3%。中国老龄化全国委员会预测，2025年老年人口将达到4.87亿，占比35%。此外，老年患者总体寿命延长，但健康状况欠佳。各种疾病临床表现非典型并且延迟表现，脑功能、心理呈现衰弱状态。衰老、共病和衰弱导致围术期不良事件风险增加。本期林菁艳教授将通过临床实践与文献解读相结合的方式，和大家分享老年患者腹部手术的麻醉管理要点。  

一

难点

(1)急诊病人多，病情复杂

(2)气腹和体位对机体影响

(3)要求良好肌松

(4)交感副交感双重支配

(5)抑制牵拉反应

(6)水电解质失衡

(7)术前合并贫血、营养不良

二

麻醉前评估

老年患者术前访视与评估是实施麻醉手术前至关重要的一环，其目的是客观评价老年患者对麻醉手术的耐受力及其风险，同时对患者的术前准备提出建议，包括是否需要进一步完善检查、调整用药方案、功能锻炼甚至延迟手术麻醉，在条件允许的情况下尽可能提高患者对麻醉手术的耐受力，降低围手术期并发症和死亡风险。包括认知功能、功能状态、营养状态及衰弱状态。

1.ASA分级

2.认知功能

老年患者认知功能受损会增加术后并发症和死亡率的风险。谵妄、痴呆和抑郁是评估认知功能时的重要考虑因素，且术前评估的结果可以做为术后认知功能评估的基线值。谵妄被定义为一种意识混乱和注意力不集中的急性状态，可能伴随着意识水平的改变和思维的紊乱。它与术后不良结局相关，包括住院时间延长、肺部并发症、院内跌倒、脱水和感染等。Mini-Cog简易智力状态评估量表是术前常用的快速痴呆筛选工具，蒙特利尔认知评估量表（MoCA）则用以明确是否存在认知功能减退。

3.功能状态

老年患者的功能状态评估可以使用日常生活活动量表(ADLs)。功能受损患者术后并发症的风险增加，包括功能下降及需要住院治疗。日常活动功能缺陷患者生活或行动困难,应接受进一步评估以及适当的术前治疗。已证明包括家庭锻炼、营养评估﹑放松疗法和疼痛管理在内的多种方法预处理能改善手术后的功能状态。

4.营养状态

老年人营养不良发生率为22.8%。术前营养不良可导致伤口裂开、吻合口瘘，感染、谵妄、死亡率和住院时间增加。营养状态对术前准备提出建议，进一步完善检查，调整用药方案，功能锻炼或者延迟手术，提高手术耐受力，降低围术期并发症及死亡风险。主要有主观整体评估法（SGA）、微型营养评价法（MNA、MNA-SF）。微型营养评估量表(MNA)是敏感性和特异性最高的术前营养状态评估工具。

5.衰弱状态

衰弱状态是因生理储备下降而出现抗应激能力减退的非特异性状态，涉及多系统的生理学变化，包括神经肌肉系统、代谢及免疫系统改变。这种状态增加了死亡、失能﹑谵妄及跌倒等负性事件的风险。合理完善的老年患者术前评估不应仅仅基于器官和疾病的评估。越来越多的证据表明老年患者术前的衰弱状态与术后不良事件明显相关，如术后并发症发生率增加，住院天数延长，30 d内死亡率和长期死亡率增加等。同时也有研究数据显示，衰弱患者复苏失败率较非衰弱者高3倍。此外，衰弱评估较ASA分级更全面。因此，推荐术前对老年患者的衰弱状态进行评估。

(1)衰弱表型

①近一年意外减重4.5kg或随访体重降低5%

②握力下降

③疲劳感

④步速减慢（测量行走4.5 m所用时间）

⑤低体力活动水平（以每周千卡消耗量衡量）

(2)诊断标准：符合3项及以上诊断为衰弱，1-2项，诊断为衰弱前期

(3)衰弱状态预防策略

①积极的生活方式

②科学的饮食

③适当、规律的运动

④良好的心态

⑤有效控制慢病和老年综合征

⑥欧美老年医学提出4种非药物治疗或延缓衰弱进展方案：热量和蛋白质的营养支持；摄入维生素D；减少多重用药；体育锻炼。

三

手术类型

手术过程可以显著影响围手术期风险。它包括外科手术类型、创伤程度、出血以及对重要脏器功能的影响。表浅性手术的围手术期不良预后风险比胸腔、腹腔或颅内手术低。以下手术风险较大:重要器官的手术，急症手术、估计失血量大的手术，对生理功能干扰剧烈的手术、新开展的复杂手术和临时改变术式的手术。同类手术在施行急症或择期手术时，急诊手术的不良预后可比择期手术者高3-6倍。

围术期体能状态：通常用代谢当量(MET)来评价。如果患者的代谢当量≥4 MET ,可不需要进一步心脏无创检查的情况下进行手术。代谢当量<4 MET是老年患者围手术期心血管事件的重要危险因素。

四

麻醉方法

1.麻醉方式：

2020年发表于JCA杂志上的硬膜外联合全麻可显著改善老年患者腹腔镜结直肠手术术后恢复质量：显著提高术后1天和3天恢复质量，明显改善生理舒适度、生理独立度和疼痛维度，提供更好的术后镇痛，减少全麻药用量，缩短恢复时间，降低恢复期躁动，缩短肛门排气时间。2018年J Int Med 发表的文章表明腹横肌平面阻滞（transversus abdominis plane，TAP）联合全麻可促进老年患者腹腔镜直肠术后快速恢复，降低应激反应，加速肠道功能恢复，提供良好镇痛，降低全麻药物需求。

2.麻醉深度

2019年发表于Brain and Behavior的一篇文章将患者随机分成深麻醉组（BIS值30-45）和浅麻醉组（BIS值45-60），结果表明深麻醉组术后7天术后认知障碍POCD发生率更低，CRP、IL-1β水平更低。2019年Lancet联合了73个研究中心，共纳入6644例大于60岁的老年患者，这项大型研究揭示了不同BIS值术后1年全因死亡率无差异，麻醉深度的安全范围比较广。

3.麻醉药物

2016年JCA的一篇经典研究发现，与芬太尼相比，瑞芬太尼不降低POCD发生率，但可降低术后第7天IL-6水平。（注：术后认知功能障碍(postoperative cognitive dysfunction, POCD)现已更改为围术期神经认知障碍(perioperative neurocognitive disorders, PND)。2021年Anesthesiology最新研究进展发现，异丙酚和七氟烷对行腹腔镜腹部手术的老年患者术5-7天神经认知恢复延迟发生率的影响无差别。术后1h血浆中IL-6水平升高是神经认知功能恢复延迟的独立危险因素。

4.麻醉管理

(1) 机械通气

2020年JAMA.对传统潮气量（10ml/kg✖PBW)和小潮气量(6ml/kg✖PBW+PEEP 5cmH2O)对腹部手术术后肺部并发症的影响，结果提示小潮气量并不能降低术后肺部并发症发生率。     （注： PBW理想体重 男性:PBW=50.0+0.91 (身高-152.4)； 女性:PBW=45.5+0.91 (身高-152.4)

(2) 容量管理

容量管理目的是避免入手术室后的低血容量及脱水状态。其中重要且有争议的话题就是术前碳水化合物负荷。在ERAS（快速康复外科）理念下，推荐缩短禁饮禁食时间。患者在术前口服碳水化合物溶液可以防止脱水，提高循环稳定性，降低术后恶心呕吐的发生率。围术期容量管理原则如下：

(3)目标导向液体治疗(Goal-directedhemodynamic therapy，GDHT)

2018年Surg.Clin.North.Am分析了两种常规补液策略的利弊：限制性补液策略可能会降低组织灌注、急性肾损害、脑缺血、心肌缺血、低血压等；若容量负荷过重，则会导致间质及肠道水肿，伤口愈合延迟或裂开，肺水肿、免疫抑制、凝血功能障碍等。因此，若要维持机体体液平衡，最理想的方式是在目标导向液体治疗下进行液体管理。常用的指标如下：

(4)体温管理

老年患者术中极易发生低体温。低体温会增加患者术后感染、静脉血栓、寒战、异体血输注、脓毒症、伤口感染的发生率，导致术后苏醒期和住院时间延长，甚至导致肿瘤远期复发率升高。术中应常规进行体温监测，将体温维持在36℃以上，并使用保温毯、热风机、液体加温仪等设备对患者进行保温。

(5)疼痛管理

2000年Anesthesiology推出了一篇经典研究：比较老年大型腹部手术后自控镇痛（Patient controlled analgesia，PCA）和患者自控硬膜外镇痛（patientcontrolled epidural anesthesia，PCEA）的术后疼痛评分、首次排便时间、恶心呕吐发生率、患者满意度等，PCEA优于PCA，但是PCEA低血压发生率较高。目前推荐采取多模式镇痛，包括镇痛药物的联合应用，如阿片类、NSAIDS、局麻药等。及不同麻醉方式的结合，包括超前镇痛、切口浸润、神经阻滞、椎管内麻醉及全身麻醉。

审核：林菁艳 参考文献：略

专家简介 PROFILE

林菁艳教授

博士，教授，硕士生导师

川北医学院附属医院麻醉科副主任

四川省医学会麻醉专委会副主任委员；中国老年医学学会麻醉学分会委员；四川省妇幼保健协会麻醉学分会常委；南充市医学会麻醉专委会主任委员；南充市临床麻醉质量控制中心业务副主任；川北医学院麻醉学系副主任；川北医学院附属医院麻醉科副主任；美国堪萨斯大学医学中心访问学者；World Journal of surgical oncology, Surgery for Obesity and Related Diseases 等SCI期刊及《中国医药科学》杂志审稿人。

主持或参与国家级课题1项，省级课题3项，市级课题1项，院级课题1项。发表SCI论著8篇，中文核心论著20余篇。

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