FTB联合iPACK阻滞和切口局部浸润麻醉的比较

 海军军医大学附属长征医院     

区域神经阻滞在术后镇痛中的作用越来越突出。但对于不同的手术，选择哪种或哪几种阻滞技术，能够提供最佳的镇痛，仍是一个需要不断探索的问题。本期我们带来一篇发表在《Regional Anesthesia & Pain Medicine》上的文章，该研究比较了股三角阻滞（Femoral Triangle block, FTB）联合腘动脉与膝关节后囊间隙（iPACK）阻滞和局部浸润麻醉在膝关节前交叉韧带重建术（Anterior Cruciate Ligament, ACL）术后镇痛中的效果及其对术后早期和远期功能恢复的影响。 

背景与方法

目前，可用于ACL术后镇痛的神经阻滞技术包括：股神经阻滞、收肌管阻滞、股三角阻滞、关节腔内注射以及局部浸润麻醉等。其中股三角阻滞既能阻滞隐神经，又能阻滞内侧支持带神经，是ACL术后镇痛的良好选择。

而iPACK阻滞作为一种较新的超声引导下神经阻滞技术，通过在腘动脉和膝关节囊之间注射局麻药进行浸润麻醉，能够为膝关节后侧提供良好的镇痛。

那么，如果联合这两种阻滞技术，是否能够为ACL患者提供更加完善的术后镇痛呢？本研究的主要目的正是比较此方法与局部浸润麻醉用于ACL术后镇痛的效果。

这是一项前瞻性随机对照三盲临床试验。将2018年10月至2020年3月在瑞士洛桑大学医院行ACL手术的患者，随机分为联合阻滞组和局部浸润组。联合阻滞组在全麻诱导后，超声引导下分别行FTB和iPACK阻滞。FTB使用0.5%罗哌卡因20ml,iPACK阻滞使用0.2%罗哌卡因30ml。局部浸润组由外科医生操作，手术结束时，在关节周围注射0.2%罗哌卡因80ml。保证两组注射罗哌卡因的总量是相同的（160mg）。其余的镇痛措施，两组也是保持一致的。

研究的首要结局是术后24小时吗啡用量。疼痛相关的其他指标还有，术后2小时内吗啡用量，以及术后2-24小时吗啡用量。术后2小时和24小时的静息痛。术后24小时运动疼痛。术后2小时和24小时，恶心呕吐发生率。术后功能恢复相关指标包括，术后24小时的步行距离，膝关节活动范围（角度）、股四头肌肌力以及术后4个月和8个月膝关节活动范围（角度）、股四头肌肌力、前交叉韧带损伤后重返运动量表及国际膝关节文献委员会膝关节主观评价表的评分。相关副作用指标包括血肿、感染、持续存在的麻木和感觉减退、神经病理性疼痛、腿部无力以及软骨溶解。

研究结果

本研究一共纳入60名研究对象，最终56个人按照流程完成试验，两组各28人。   

图1 研究流程图 

作为研究首要结局的术后24小时吗啡累计使用量，联合阻滞组和局部浸润组相比，用量更少 （9.7 mg VS 17.0 mg），并且有统计学意义。在其他疼痛相关次要结局方面，除了术后2-24小时吗啡使用量，联合阻滞组更少外，其他指标如在术后2小时和术后24小时的静息痛、运动痛以及恶心呕吐发生率等，两组差异均无统计学意义，详见图2。

图2 术后主要结局比较 

另外，两组在术后早期和远期功能性结局方面，差别也没有统计学意义。所有病例，未观察到并发症发生，详见图3-4。 

图3 术后早期功能相关结局比较 

图4 术后远期功能相关结局比较

研究结论

在这项研究中，研究人员证实联合使用FTB和iPACK阻滞和局部浸润相比，能够减少ACL术后24小时吗啡使用量，而无论是术后早期和远期的功能恢复方面，两组均无差异。这提示，联合使用FTB和iPACK阻滞可以为ACL手术提供更加完善的术后镇痛。

骨麻征途的点评

作者通过这个研究，发现FTB和iPACK联用，与局部浸润相比，能过减少术后24小时吗啡用量。

这个其实是比较容易理解的，两种阻滞技术相互补充，从而达到了更加完善的镇痛。但作者在讨论部分提出的几个问题，倒是特别值得我们思考。第一，现实情况下，我们要不要考虑“时间”这个因素，尤其是快节奏的关节手术，全麻诱导后还要在超声引导下，实施两种阻滞，这个方案是否适合国内繁忙的手术室？第二，两组相比，联合阻滞的优点仅仅是术后24小时吗啡用量减少7mg，而其他疼痛相关指标，例如术后静息痛、运动痛等均无差别，那这有没有什么实际意义？第三，作者提到关节腔内注射局麻药，引起软骨溶解的问题，那么咱们以后进行关节腔内注射治疗，是不是也需要更加谨慎？这些问题，作者都在讨论部分给出了自己的解释，有兴趣的朋友，可以看一看原文的讨论部分。

编译：陈小捌、蒋鑫 点评：袁红斌  （本栏目由仙琚制药公益支持，仅供医学专业人士参考）   

原文链接：   Martin R, Kirkham KR, Ngo THN, Gonvers E, Lambert J, Albrecht E. Combination of femoral triangle block and infiltration between the popliteal artery and the capsule of the posterior knee (iPACK) versus local infiltration analgesia for analgesia after anterior cruciate ligament reconstruction: a randomized controlled triple-blinded trial. Reg Anesth Pain Med. 2021 Sep;46(9):763-768. doi: 10.1136/rapm-2021-102631. Epub 2021 May 26. PMID: 34039734.     

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