病例讨论丨麻醉诱导期患者反流误吸一例

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术前情况

一般情况：

患者，男，21岁，因“体检发现左侧精索静脉曲张6天余”入院。无任何不适症状，入院要求手术治疗。 否认高血压、糖尿病、心脏病史，否认既往手术史、外伤史、药物过敏史。近期无感冒，咳嗽病史。 身高180cm，体重100kg，BMI30.86，肥胖，颈短。

术前检查：

• 血常规、尿常规、肝功、肾功、电解质、凝血功能未见明显异常；

• 胸片示：双肺纹理增多；

• 心电图：大致正常心电图；

• 拟全麻下行精索静脉高位结扎术。

麻醉与手术

麻醉诱导：

患者于13:20入室，开放左上肢静脉通道，行脉氧，心电，无创血压监测；   心电图未见异常，无创血压145/85mmHg ；     麻醉诱导开始，静脉给予咪达唑仑5mg iv，顺式阿曲库铵20mg，患者突然自述恶心，随即出现呕吐动作，立即将患者头部偏向一侧，头低位，有分泌物从患者口鼻流出；  

处理：立即头低位并偏向一侧，口腔内吸引，此时SpO2下降至60%，快速气管内插管进行给氧并反复气管内吸引，SpO2上升至83%，呼叫上级医生。

听诊双肺哮鸣音，气道压38cmH2O，行动脉穿刺置管，紧急查血气，动脉血气结果示：pH : 7.299，pCO2 : 55.9mmHg，pO2 : 142.9mmHg

静脉给予地塞米松10mg iv，氢化可的松100mg ivggt，氨茶碱250mg ivggt，调整呼吸机参数，并给予PEEP5mm水柱，间断气管内吸引，患者SpO2稳定在88-92%之间，气道压逐渐降至35cmH2O，30min后手术结束.

术毕分别将患者左右侧卧，拍背，再次行气管内吸引，60% 氧浓度持续吸氧。此时脉氧维持在96-98%，听诊两肺哮鸣音减轻；

两小时后患者清醒，SpO2 98%，能配合指令动作，顺利拔除气管导管；

术后转归

患者转入病房后，低流量鼻导管吸氧，加强抗炎补液等对症治疗，嘱家属督促患者咳嗽、排痰；

次日，患者一般情况良好，双肺呼吸音清，轻微咳嗽咳痰；

一周后复查胸片：两肺纹理增多（与术前一致）；

患者转归良好，出院。

讨论与分析

                误吸                

原因：

• 口咽及鼻咽部分泌物和出血：头面部外伤或鼻出血的病人以及口咽和鼻咽部手术的病人由于止血不彻底，可能造成误吸，如果病人未完全清醒更易发生。

• 胃内容物增多：未行严格禁食的急诊病人以及胃排空延迟和胃液分泌增多的病人易发生误吸。

• 反流的倾向：食管括约肌松弛症的患者或因药物所致食管括约肌松弛或张力减低者易出现反流。此外，腹内压增高的病人以及各种原因引起胃内压增高者也易出现反流，如产妇、幽门梗阻或高位肠梗阻病，琥珀胆碱因肌颤使胃内压增高，引起胃内容物反流。

• 气道保护能力下降：麻醉诱导时、脑血管意外、脑外伤、脑神经病变、急性酒精中毒、昏迷的病人，由于神经反射不健全易出现误吸。

危险人群：

• 急诊及饱胃病人：发生率最高。急诊病人没有象择期手术的病人这样常规禁食，特别一些脑外伤、脑血管意外、急性酒精中毒以及酒后驾车发生意外，这些意识不清甚至昏迷的病人气道保护能力下降，常合并呕吐，在麻醉前或在诱导期间可能发生误吸。

• 孕产妇：临产孕妇多不限制进食；又因为妊娠胎盘分泌大量孕激素造成全身平滑肌松弛，孕产妇常有胃肠道张力降低、蠕动减弱、胃排出时间显著延长等改变；精神焦虑和疼痛也使得产妇胃排空时问延长；胎盘可产生促胃液素，使胃液容量增多和pH下降；增大的子宫推挤，使得腹内压增高容易发生反流误吸。

• 婴幼儿、老年：婴幼儿误吸和吸人性肺炎的发生率很高，因为婴幼儿神经系统发育尚不完全，保护性反射能力较弱，腹部较膨隆，腹内张力较高，呼吸道管理困难。老年人也容易发生误吸，因其食管括约肌松弛，反射迟钝，如果合并其他内外科问题如脑血管病变和腹腔内病变等误吸的发生率更高。

• 其他：肥胖、糖尿病、腹部大手术特别是上消化道手术病人及各种原因引起食管下端括约肌松弛或有食管裂孔疝的病人也属危险人群

临床表现：

• 呕吐，反流，气道内吸引出胃内容物；

• 吸入性肺炎，当胃液内pH<2.5,误吸量>25ml时更为严重，表现为呼吸困难，呼吸急促，肺内弥散性哮鸣音和湿罗音；

• 吸入性肺不张，Mendelson综合征：在误吸发生不久或2~4小时后出现哮喘样综合征，病人呈发绀，心动过速，支气管痉挛和呼吸困难；

• 通气不足，气道梗阻；

• 肺水肿，急性呼吸窘迫综合征；

• 血压下降，甚至心跳骤停。

预防措施：

• 评估病人的病情、体力、吞咽、咳嗽反射，咀嚼功能，意识状态等；择期手术，成人应禁食6-8h，小儿禁食4-6h；

• 饱胃病人，术前放置胃管，诱导前应尽量将胃内容物吸净；

• 术前或术中应用止吐药物；

• 清醒时气管插管；

• 快速诱导插管时采用头部稍抬高和后仰体位，并使用Sellick手法：插管前用拇指和食指压迫环状软骨，完成气管插管后，立即将气管导管套囊充气，再松开手指；

• 减轻或消除内脏牵拉反应：应用抗胆碱药物，局麻药腹腔神经丛封闭等。 

处理：

紧急处理：

• 调整体位：头低侧卧位；

• 保持呼吸道通畅：清理吸引咽喉及气管内分泌物；

• 紧急气管内插管，纯氧吸入；

• 纠正低氧血症，应用机械通气以PEEP5~10cmH2O正压通气；

• 给予气管舒张药物和糖皮质激素；

• 纤维支气管镜下去除固体呕吐物；

• 保留气管导管入恢复室或ICU。

后续处理：

• 镇静，镇痛，机械通气；

• 气道内负压吸引及清洗，调整最佳吸入氧浓度和PEEP水平；

• 必要时使用支气管扩张药物雾化吸入；

• 胸部X线检查，血气分析；

• 气管导管拔管指征：

      ①FiO2<0.5,SpO2>95%；

      ②呼吸频率<25bpm；

      ③无支气管痉挛和发热等；

      ④意识完全清醒，咳嗽、吞咽反射完全恢复。

总结

本例患者由于出现症状后积极治疗取得了良好的治疗效果，但反流、误吸的危害性极高，临床中应引以为戒。

编辑：申磊

审核：孙乾伟