创伤患者麻醉处理

评估

创伤患者的初期评估包括ABCDE五项检查，即气道(airway)、呼吸(breathing)、循环(circulation)、功能障碍(disability)和暴露(exposure)。

如果前三项检查之一存在功能障碍，则必须立即开始复苏。对于严重创伤患者，评估应与复苏同步进行

气道方面

应假定所有创伤患者都存在颈椎损伤、饱胃、低血容量，麻醉过程应注意对颈椎的保护和预防反流误吸

如果患者清醒，且颈部无疼痛，则不太可能有颈椎损伤

但当患者存在以下情况，提示颈椎不稳定，则避免颈部过度后仰和轴向牵引，可选用经鼻气管插管（颅底骨折????）

①颈部疼痛

②严重放射痛

③任何神经系统症状和体征

④沉睡状态

⑤当场失去意识

气道管理

①昏迷患者因下颌松弛或舌根后坠，常导致上呼吸道梗阻，可用托下颌、头后仰等手法暂时解除，亦可放置口咽或鼻咽通气道。以上方法不奏效时需紧急环甲膜切开或气管切开。

②喉部损伤患者，如果条件允许，可在局麻下清醒插管，如果面部或颈部损伤不允许气管插管，则应考虑局麻下气管切开。

③诱导前应仔细评估患者气道，尤其是患者是否存在困难气道。

④对于诱导后发生的未预期的困难气道，可使用喉罩保持通气，然后再按困难气道流程处理。

饱胃处理

1.对于伴有饱胃的急诊患者，能在局部麻醉或神经阻滞下完成的手术则不选用全身麻醉，术中一般不主张加用镇静或镇痛药物，否则难免造成反流和误吸。

2.若在局部麻醉或神经阻滞下完成手术有困难，则须选用快速顺序诱导气管插管或清醒插管。麻醉前可用以下方法处理饱胃患者：

（1）胃管吸引。

（2）术前1～2小时给予制酸药，以降低胃液酸度，减少胃液分泌，给予甲氧氯普胺促进胃排空，术前半小时左右给予0.3mol/L液体枸橼酸钠30ml，中和胃酸。

（3）堵塞食管法，目前常采用环状软骨压迫法（方法不确切）

（4）如果诱导中发生胃内容物反流，将患者置于头低侧卧位，以利于胃内容物排出口腔。

呼吸

观察有无发绀、胸壁穿透损伤、连枷胸、肋骨骨折，气管移位、纵膈摆动等情况，听诊双肺呼吸音

张力性气胸、大量胸腔积血、肺挫伤是导致肺通气功能严重受损的三大常见原因，应尽快加以明确

疑似张力性气胸患者避免正压通气，避免吸入笑气

骨盆骨折失血可达1500～2000ml

腹腔内出血可达1500～2000ml

腹膜后血肿可达3000ml

一侧股骨骨折失血可达800～1200ml

一侧肱骨失血可达200～500ml

创伤性休克复苏

低血压是受损血管形成早期凝血的关键因素，快速输注大量晶体液在提高血压的同时有可能冲刷掉已经形成的血凝块，导致再出血

此外，初期复苏最常使用的等张晶体液通过稀释凝血因子和血小板、降低血粘度及低温而进一步加重失血。

已有临床试验证实，对仍在活动性出血的患者采用容许性低血压复苏策略(permissive hypotensive resuscitation scheme)要比过度积极的液体治疗(aggressive fluid therapy)更具优势。

因此，对于存在活动性出血但机体尚存在一定代偿能力的患者，切忌大量输入晶体液！

液体应该小剂量使用，以能够维持稍低于正常的血压(一般收缩压维持在90mmHg)为治疗目标，直至出血得到有效控制。｛特殊患者（颅脑损伤）、既往高血压者应适当调高血压｝

单纯使用晶体液会降低血浆胶体渗透压，导致组织水肿，引发肺水肿等并发症，而胶体液会不同程度的影响凝血功能和血小板聚集，所以应晶体液➕胶体液配合使用

在临床上通常可以看到下面的现象:一旦控制出血，机体通过所谓的自身复苏(autoresuscitation)机制，血压往往就会逐渐恢复正常，患者对麻醉药和镇痛药的耐受也会不断改善（相应的麻醉药物应增加，避免出现术中苏醒和体动）

对于创伤性休克患者是否需要输血的情况，可先快速输入500ml晶体液，观察患者血压，若血压上升且平稳，则不需要输血。若血压上升后不久又下降，或血压无改善，表明有活动性出血（或存在其他导致休克的原因如心脏压塞、张力性气胸等），应尽早或立即输血，且考虑输血浆和血小板。

对输液无反应的患者，往往是因为活动性出血时间较长（也可能存在低钙血症），已经耗竭了机体的代偿，或者创伤严重以至于患者在到达急诊室或手术室前已存在重度休克，这类患者可表现为以下特征:低温、尽管已经液体治疗仍存在低血压和代谢性酸中毒，入院第一个血常规报告示血红蛋白降低、凝血酶原时间延长。此类患者病死率相当高，应尽早纠正酸中毒、输入8～10单位冷沉淀和1～2U血小板

体温

低温是创伤致死性三联症之一，持续性低温可导致酸中毒和凝血功能恶化。保持体温该方案比患者已经低温后再恢复体温更为容易，所以在复苏的整个过程中都应该关注创伤患者的体温问题。所有的补液都应加温，如果预期大容量输血应使用快速输液加温系统

对低血容量休克使用血管收缩药物以代替补充血容量是绝对禁忌的。当血压很低甚至测不到，而又不能及时大量快速补充液体时，为了暂时升高血压、维持心、脑血流灌注，以预防心搏骤停，可以使用少量血管活性药物。

创伤患者常发生应激相关性高血糖。既往认为创伤患者能够耐受高血糖，可让机体自身逐渐纠正而无需特殊治疗。但是已有研究表明严格控制血糖水平(低于10mmol/L)有利于降低术后感染的发生率，所以目前推荐采用静脉间断或持续输注常规胰岛素的方法治疗创伤性高血糖。

创伤患者麻醉管理

对于严重创伤患者，麻醉药物的治疗指数非常低，全麻诱导和维持应小剂量分次应用

诱导药可选用依托咪脂、咪达唑仑、舒芬太尼、罗库溴铵等，吸入麻醉药一般都有扩张脑血管，增高颅内压的副作用

注意患者情况改善后，对麻醉药的耐受提高，应适当加深麻醉，避免术中知晓

原则上对于循环不稳定、有意识障碍、呼吸困难或凝血功能差的患者，忌用神经阻滞。

严重创伤患者通常以显著出血伴随凝血功能障碍为主要临床表现，但是随着时间的延长，该过程会转变或进展为弥散性血管内凝血(disseminated intravascular coagulation，DIC)，尤其是合并脓毒症时。创伤性凝血功能障碍与DIC存在着本质不同，创伤性凝血功能障碍是一种多因素相关的低凝状态，而DIC则是由促凝血酶原激酶的释放和继发于炎症反应的弥散性血管内皮细胞损伤所引起的高凝状态。由于二者的治疗方法不同，所以有必要对其进行鉴别诊断。但是这两种过程都可表现为活动性出血，并且标准凝血功能检查(PT/APTT、纤溶酶原和血小板计数)也不能准确区分，所以鉴别诊断比较困难 

颅脑/脊髓损伤

1. 控制颅内高压（限制液体、利尿、过度通气，头高位），多数认为激素在颅脑损伤具有副作用，目前存在争议

许多失血性休克的患者常合并一定程度的脑损伤。脑损伤患者的脑灌注压降低将会导致致命性后果，容许性低血压复苏策略在这类患者中的应用就受到限制，因此，有研究者推荐在脑外伤合并创伤性休克的患者中维持较高的目标血压和给予更为积极的机械通气。

然而，长时间过度积极的液体复苏也会导致出血恶化并产生其他问题，因此尽快止血仍是最佳治疗途径

2. 清醒插管会引起患者颅内压急剧升高，诱导前应给予利多卡因或芬太尼类以减轻气管插管反应

3. 高血压会加重脑水肿，低血压会导致脑缺血，应维持脑灌注压在60mmHg

4. C1～C4损伤时会导致心动过缓（失去心交感控制），C3～C5损伤会导致呼吸暂停

怀疑有持续性颅脑损伤的患者不应给予任何术前用药，因为术前用药可改变患者的意识状态(如镇静、镇痛药)或影响神经功能评估(如抗胆碱药可引起瞳孔散大)。

颌面部创伤会破坏其完整性，影响正压通气和气管插管操作，诱导时可行清醒经鼻气管插管，或局麻下气管切开，并使用快速起效的肌松药

颈部损伤可表现为颈椎损伤、食管撕裂伤、大血管损伤和气道损伤。气道损伤可表现为梗阻、皮下气肿、咯血、发音障碍和低氧血症。维持气道是这类患者需要注意的首要问题。

创伤急救时，建立外科气道或在气道开放缺损处直接插管可挽救患者生命。

出现气道断裂时，让患者自主呼吸吸入挥发性麻醉剂如七氟烷进行麻醉诱导

胸部损伤

多发肋骨骨折常伴有广泛肺挫伤、连枷胸、血胸，有大咯血时应使用双腔支气管导管隔离患侧肺

气胸患者禁用氧化亚氮，尽快处理张力性气胸（用14G套管针(长度为3～6cm)在锁骨中线第二肋间穿刺胸腔，可将张力性气胸变为开放性气胸，紧急缓解张力性气胸对呼吸循环功能的影响）

心脏压塞需尽快处理，心包压塞患者麻醉处理的关键是保护心肌的变力、变时作用和保证心脏的前负荷，诱导最好选氯胺酮，术中保持适当前负荷和心率，术中反复搬动心脏会造成心动过缓和严重低血压

腹部创伤

严重创伤患者都应疑有腹部损伤

腹部贯通伤通常可在腹部或下胸部找到明显的穿入点，最易损伤的器官是肝脏。无脉搏和血流动力学不稳定的患者(给予1～2L液体复苏仍然不能使收缩压维持在80～90mmHg)应紧急行剖腹探查术，通常存在大血管或实质脏器的损伤。稳定患者如果有腹膜炎或内脏膨出的临床征象者也应尽快行剖腹探查术。

血流动力学稳定的贯通伤如无腹膜炎体征，则需仔细评估，以避免不必要的剖腹探查术。

腹部钝挫伤是腹部创伤患者首要的病因，也是导致腹内损伤的首要原因。脾撕裂或破裂最为常见。对血流动力学不稳定的腹部钝挫伤患者，快速超声检查一旦有阳性征象就应立即手术。如果不稳定血流动力学患者快速超声检查结果呈阴性或可疑，就应该寻找有无其他部位出血或非出血性休克的原因。腹部顿挫伤血流动力学稳定患者的处理取决于快速超声检查的结果，快速超声检查结果呈阳性时，进一步实施腹腔镜还是剖腹术常取决于腹部CT的结果;如果快速超声检查的结果呈阴性，则需要连续观察，应进行一系列检查并复查快速超声检查。

创伤患者腹腔打开后，由于腹腔出血(和肠扩张)的填塞作用丧失，可出现严重低血压。术前准备应与容量复苏(包括液体和血液制品)同步进行，尽量争取时间尽早控制出血。

应避免使用笑气，以免加重肠扩张。

留置胃管可防止胃扩张，疑有颅底骨折时应改为经口置胃管。

腹部创伤涉及血管、肝、脾或肾损伤、骨盆骨折或腹膜后出血时，应提前做好大量输血的准备。

大量输血引起的高钾血症同样致命，也必须积极治疗。

腹部大出血有时需填塞出血区域和(或)钳闭腹主动脉，直至找到出血点和液体复苏能够补偿血液丢失。长时间主动脉钳闭可导致肝脏、肾脏、肠道缺血损伤;有时还可导致下肢骨筋膜室综合征，最终引起横纹肌溶解和急性肾衰竭。

尽快控制出血并缩短钳闭时间则可降低此类并发症的发生。

四肢创伤

肢体血管损伤可导致大量失血并严重威胁肢体的存活。

股骨骨折的隐性失血可达800～1200ml，闭合性骨盆骨折隐性失血量更多，甚至引起低血容量性休克。

治疗延迟或体位放置不当会加重骨折移位和对神经血管的压迫。

脂肪栓塞常发生于骨盆骨折和大的长骨骨折，在创伤后1～3天引起肺功能不全

骨筋膜间隙综合征可发生在肌肉内大血肿、挤压伤、骨折和断肢伤的患者。筋膜间隙内压力升高伴有动脉压降低会造成缺血、组织缺氧和进行性肢体肿胀。必须尽早行筋膜切开减压术以挽救患者。

挤压伤可引起肌红蛋白尿，早期纠正低血容量及碱化尿液有助于防止急性肾脏衰竭。

内容来源：舒芬瑞芬丙泊酚

转载来源：麻醉平台

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