床边综合能力评估流程及方法，不看后悔！

选择病人；床边系统评估；病例汇报；根据病人病情提出相关的护理问题；根据护理问题所采取的护理措施。

根据专科特点，选择病情相对重的病人，护理问题比较多。

治疗车、血压计、听诊器、体温计、手电、压舌板、棉签

例如：

对一脑血栓病人，护士应着重评估病人双侧肢体活动、感觉和肌肉张力情况，不必去进行整个神经系统的检查。

护士所做的身体评估应以护理为重点。

1、核对病人（腕带、床头卡）

2、自我介绍

3、询问体位是否舒适，是否需要入厕（拉起床帘）

4、询问夜间睡眠情况

5、眼结膜有无充血，巩膜有无黄染（双眼往上额看）

瞳孔对光反射情况（双眼看天花板）

眼球是否凝视、头晕者眼球有无震颤

6、触摸有无淋巴结肿大

顺序﹕耳前、耳后、枕部、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上窝。

检查方法：检查部位充分放松，4指并拢紧贴检查部位，由浅入深按一定顺序滑动触诊。

7、口腔黏膜是否完整，有无溃疡（用压舌板撑开双颊部，使用手电筒查看）（询问病人进食是否呛咳、有无误吸的发生）

8、若有中心静脉导管，注意查看固定是否牢固，穿刺处有无红肿，并询问病人有否不适。

9、询问有无咳嗽，咳痰，痰的性状，能否自主咳痰，有无胸闷、气急等。听诊肺部呼吸音，前胸和背部对称听诊六个象限。——让患者配合深呼吸。

肺部听诊：听诊顺序：自肺尖部始、前胸、侧胸、背部。前胸：纵线：锁骨中线，腋前线或腋中线、腋后线。横线：两乳头上方两乳头下方或第五肋间。后：肩胛尖区肩胛下角肺底（肩胛下角三横指）。

10、听诊心率，脉搏，时间均≥30秒。如有心律不齐，需听诊1分钟。

12、如有引流管，检查各个引流管是否固定、通畅、引流物性状等。

如有鼻饲管，检查鼻饲管的置管日期、置管刻度、病人是否腹胀、每天注食量、床头是否抬高以免引起误吸。如有PICC，注意查看长度，固定和穿刺处有无发红，并询问病人有否不适。如有导尿管，检查导尿管是否固定，尿液情况，触摸膀胱有无明显充盈。

13、背部及骶尾部皮肤情况，背部听诊。

14、检查双下肢有无明显水肿。

15、检查足背动脉搏动情况。

16、检查四肢肌力。

双上肢——握力；顺势看十指毛细血管充盈。双下肢——逐一抬起，离开床单，抵抗阻力；肌力。（熟记肌力分级）

17、检查完毕，整理床单位。

肌力分级---六级

0级完全瘫痪，不能作任何自由运动。

Ⅰ级可见肌肉轻微收缩。

Ⅱ级肢体能在床上平行移动。

Ⅲ级肢体可以克服地心吸收力，能抬离床面。

Ⅳ级肢体能做对抗外界阻力的运动

Ⅴ级肌力正常，运动自如。

18、总结主要存在的问题，让患者进行补充。

19、宣教：药物，活动，饮食，引流管相关知识。

一般情况介绍

现病史、检查和化验的阳性结果

目前的治疗和护理

入院后的病情介绍

目前存在的护理问题

根据护理问题采取的护理措施

汇报病史

一般情况介绍。过去史、过敏史、家族史、遗传史等。目前治疗情况。现病史、检查和化验的阳性结果。入院后的病情介绍。汇报时要求坐姿端正、较流畅、声音响亮、充满自信、条理清楚。

床边评估考核

自我介绍。解释、良好的沟通。有序地按系统进行评估。在评估的同时要及时发现问题并给予处理和健康宣教。饮食、活动、药物、特殊检查、切口、疼痛等的健康教育。

操作技能考核

随机抽取。不违反操作原则。操作熟练有效。态度认真，关心爱护病人。

考核评价

通过评估，总结今日需关注患者的哪些护理问题和关键点。如何解决和关注护理问题关键点。假设1个病情变化的场景，考核应急处理能力。疾病的病理生理。

护士的综合能力考核

16床，孙某，女性，53岁

主诉

颈段食管癌术后7年余，进食困难10余天，加重3天入院。

现病史

食管癌术后7年余，右颈部淋巴结转移放疗后1年余，气管支架置入术后5月余，进食困难10余天，加重3天，为进一步治疗于2020.8.29收入院。

查体

血压95/60mmhg，消瘦，恶病质状态，颈部皮肤质硬，弹性差，颈部、腹部、右胸壁见陈旧手术疤痕，双肺呼吸音粗，左肺呼吸音偏低，未及明显干湿啰音，心率81次/分，律齐，腹平软，无明显压痛及反跳痛，肝脾肋下未及；

辅助检查

2020年12月病理示食管癌；2021年2月CT示右颈部淋巴结转移，双肺多发转移。

初步诊断

1、食管癌术后，颈部淋巴结转移，肺部转移（Ⅳ期）

2、气管支架置入术后

入院后，给予二级护理，流质饮食

给予激素，消炎，营养支持等治疗，因进食非常困难，8月30日行泛影蒲胺上消化道照影检查，显影效果差，继续治疗。9月5号再次行泛影蒲胺上消化道照影检查，见吻合口及食管通畅，未见明显狭窄但患者呛咳明显，不敢作吞咽动作。请介入科会诊不能行支架手术，于2020-9-5行胃管置入术，过程顺利。

（来源：ICU护理之家）