医疗质量|基于三级综合医院病种特点的临床路径管理实践

       临床路径具有提高临床效率、持续改进医疗质量和控制医疗成本等作用。2020年国家卫生健康委员会等八部委发布《关于印发进一步规范医疗行为促进合理医疗检查的指导意见的通知》，强调在2022年底前，三级医院50%出院患者要按照临床路径进行管理。因此，如何采取有效措施推进临床路径管理是目前工作的重点。上海申康医院发展中心自2013年起，先后选择一批具有代表性的病种，对市级三级医院开展病种绩效考核。上海十院作为申康直属医疗机构，将此类病种纳入临床路径管理，在实践中构建了适应三级综合医院病种特点的临床路径管理模式。    

       针对病种的复杂性和诊治手段的多样性，上海十院借鉴流程再造理论和权变理论，创新临床路径管理思路。

（1）细化分支路径。结合临床实际建立分支路径，对于诊疗方案差异较大的同一疾病，根据疾病特点，进一步制订并细化各诊疗方案的分路径，使患者从一入院即进入临床路径管理范畴，以提升入径率和完成率。

（2）增设路径备选项。该院在临床路径文本制定过程中，探索设定相关药品和检查项目的必选项和备选项。必选项是指进入此路径的任何患者都必须使用的药品或必须做的检查项目。通过动态监控和分析路径变异情况，对于部分使用频率较高的变异药物或检查项目进行客观甄别，将之纳入临床路径文本备选项中。

（3）动态调整考核标准。借鉴KPI考核理念，对于临床路径考核的关键评价指标，根据各阶段工作进展予以动态调整。初期阶段，入径率和完成率是考核的核心指标，促使临床科室主动开展和完成临床路径。后期阶段，当各科病种入径率和完成率显著提升，超过50%和70%的目标时，则进入临床路径广覆盖、同质化管理阶段，考核的核心指标转为“临床路径实施和完成例数是否达到或超过同期出院病例数的50%”。          

       在2016年推进临床路径管理的基础上，2017年起该院启动全院临床路径同质化管理，覆盖申康后续新推出的重点病种、各学科优势病种、国家试点DRGs付费病种、上海市级办所关注的临床路径病种等。从2018年第二季度至2020年底，全院临床路径完成占比达到并持续超过50%以上。           

      该院建立的临床路径管理模式，推动了临床路径深入开展，为复杂病种临床路径管理奠定了基础。同时，实现了临床路径广覆盖管理，有助于推进该院DRG/DIP双试点工作。未来可将DRG/DIP下疾病相关分组和临床路径相结合，制定更为适应医保支付方式改革的临床路径，进一步拓宽临床路径制定思路。     

作者来源： 上海市第十人民医院 蔡慧等

全文拟发表于本刊2022年第3期

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