医保门诊要“共济”，到时看病怎么用？谁受益？

       不知道大家有没有看过，电影《我和我的家乡》。

       葛优主演的角色把自己的医保卡拿给了他的一位远房亲戚去用，在这个过程当中，发生了一系列啼笑皆非的事情。目前，大部分地区的医保卡只能自己用，父母或者孩子都是不能用的。但这个情况已经开始被逐步打破了。国务院办公厅去年印发了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》，启动实施职工医保门诊共济保障改革。近期，江苏上海等地也陆续出台了关于职工医保门诊共济保障机制的实施意见或办法通知。

• 职工医保门诊共济有什么内容？

• 门诊共济，谁受益？谁受损？

今天一起来了解一下：

职工医保门诊共济

 你需要知道的3点

改革内容并不复杂，总结起来其实主要就三点（地区不同，相关政策会些许差异）：

• 个人账户钱少了，进统筹的多了

       目前的职工医保缴费标准，主要是用人单位按照上月职工工资总额的8%缴纳职工基本医疗保险费，职工按照上月本人工资收入的2%缴费，由所在单位按月代扣代缴。退休人员不缴费，由统筹基金按定额划入。

       此次改革提出了新的计费结构，个人缴纳的基本医疗保险费还是归个人账户，但单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。退休人员个人账户还是由统筹基金按定额划入，划入额度按所在地区改革当时基本养老金2%左右测算，今后年度不再调整。

简单来说，以后只有我们自己缴费的部分进入个人账户，单位缴费的部分不再进入个人账户，所以钱变少了。

• 门诊将纳入医保报销

少的钱去哪儿了？进统筹账户了，给门诊报销用了。

       在改革前，参保职工在普通门诊看高血压、糖尿病这样的常见病、多发病，只能用个人账户或现金支付。改革后，门诊费用去掉起付线后，统筹基金报销比例不低于50%，最高可达到65%。

        部分地区报销比例更是要高一点，上海统筹最高可报到80%，江苏统筹基金报销比例不低于60%（2023年起实施）。以后报销范围也会慢慢扩展到感冒发烧等普通疾病。

举个栗子：

        某位68岁上海退休人员，个人账户每年的划入金额约1680元，每年看病在门诊要花3000元。

改革前：划入的个人账户支付之后，还有1320元需要个人负担，用现金支付。

改革后：这位退休人员用个人账户支付了300元的起付线之后，剩余的2700元，如果在一级定点医疗机构就医，医保统筹基金能报销80%，也就是2160元，自己只需再付540元。

• 医保卡里的钱家人可以用了  

①原来只能个人用，现在由个人及配偶、父母、子女在定点医疗机构就医时发生的个人支付医药费用，可以由个人账户支付；  

②在定点药店购药的，原来只能个人用的，现在在定点药店购药、购买医疗器械、购买医用耗材，都可以用家庭成员职工医保个人账户支付；

③可以用于本人的配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等社会保险的个人缴费。

特别要注意！！！

可以刷家里人个人账户里的钱，但不能用你的医保卡给家人挂号看病。如果直接把自己的卡拿给家人使用，则可能涉嫌骗保，会受到罚款、停用社保卡等处罚。

       浙江福建早在2017年，2018年就开始实行了门诊共济。南京从去年4月起，也开始实行了门诊共济。职工医保个人账户的资金累计结余超过4000元以上的部分，到社保中心柜面可办理个人账户直系亲属转移后，配偶父母、子女就可以使用其个人账户的医保剩余资金就医了。

APP也可办理

职工医保门诊共济

谁受益？谁受损？

最先受益的、受益最大的，肯定是中老年人。

因为糖尿病、高血压等慢性病是最先纳入报销范围的，而这些疾病常见于中老年人群。

第二受益的，是小朋友。

       因为感冒、发烧等普通疾病后续也会慢慢纳入报销范围。而小朋友，尤其是5岁以下的小朋友，抵抗力不强，小毛小病的比较多，普通门诊可以报销，确实可以减轻家长的一部分负担。

第三受益的，是体弱多病的年轻人。

       还是拿上海来说，门急诊自负段标准调整为500元。假如年轻职工在一级医疗机构门诊急诊，超过500元的费用可以由统筹基金报销80%。

门诊共济，谁受损？

       这个很难界定，表面上看，主要是年轻人在做付出，其次是身体健康的人在做付出，最后是社保缴费高的人在做付出。

       我国已经进入了老龄化社会，注定年轻人在医保上付出的要多一些，也暂时拿不到回报。

但不能说自己缴了费但用不上就是“吃亏”，因为保险本就是应对不确定性带来的风险。

       医保的本质是保险，保险的本质就是“共济”也叫“大数法则”，意思是把大家的钱放在一起，给发生风险事件（疾病）的人用，共同抵御疾病风险。

       我们可以把统筹基金的社会共济看做“大共济”，个人账户的家庭共济看做是“小共济”。调整统筹基金和个人账户的计费结构之后，统筹基金池子大了，可以提高职工医保的社会共济保障水平。从“小共济”看，个人账户的使用范围扩展至家庭成员，可以提高职工医保的家庭共济保障水平。

       试想一下，当人们发生大病，但个人账户不足支付时，谁来帮你？谁又能保证年轻时就一定不发生大病，年老多病时积存的个人账户资金一定能够支付得起大病费用？

靠个人积累是有限的，社会积累就可以更大范围地解决大家的治疗需求。

       不要只盯着眼前的这点利益，而且父母、子女，已经受到了保障，养老、抚育子女的压力会小很多。由于当前的医保支付制度，一些看病费用住院可以报销，但在门诊却只能使用个人账户，不少达不到住院条件的患者，就会要求住院治疗以节省费用。

而改革后的门诊报销政策可以缩短治疗时间，在家照护，节省“小病住院”带来的“时间成本、精力成本、情感成本、货币成本”等许多苦恼。

       特别是随着父母年岁渐长对医疗保障的需求越来越高，建立门诊共济机制对父母就医而言，将有更多的保障。

共济保障不是个人收入，如果说我们把所有筹上来的钱都放到每个人的口袋里，那明明白白，但这没有共济保障作用。