【话险危夷】系统评价:VA-ECMO 辅助在大面积肺栓塞相关心脏骤停中的结局

目标：对大面积肺栓塞相关心脏骤停患者的管理存在争议。VA-ECMO已成为这些患者的潜在治疗选择。我们进行了一项系统评价，评估使用VA-ECMO的大面积 PE 相关心脏骤停患者的生存率和死亡率预测因素。

数据来源：通过全面检索Pubmed ，Embase，Central cochrane，Cinahl ,Web of Science等数据库，收集2020年2月16日至 2020年3月16日公开发表的文献资料

研究选择：我们纳入了所有报道了因大面积PE相关的心脏骤停而采用VA-ECMO治疗的患者的出院生存率的文献

数据提取：我们提取了患者特征、治疗经过和结果。

数据分析：从 77 篇入选的文章（总筛选数，n = 1,115）中，符合我们系统评价纳入标准的约 301 名患者。301名患者中约有183名（61%）存活至出院。在插管前接受全身溶栓治疗的患者（n = 51）与未接受溶栓治疗的患者相比，生存率相似（分别为67% vs 61%；p= 0.48）。PE是入院的主要原因与否，以及院内行VA-ECMO辅助的地点，死亡风险没有明显差异（OR，1.62；p = 0.35）。60名患者中约有53名（88%）在出院或随访时神经系统完好。多变量分析显示，65岁以上的患者死亡风险增加3倍（校正OR，3.08；p = 0.03），如果插管发生在心肺复苏期间，则增加6倍（校正OR，5.67；p = 0.03）。

结论：VA-ECMO在治疗大面积PE相关心脏骤停中发挥了新的作用，其存活率为61%。在VA-ECMO前进行全身溶栓并不会增加死亡率，年龄大于65岁和CPR期间的进行ECMO插管会增加死亡率(死亡风险分别为3倍和6倍)

关键词：体外膜肺氧合/方法；心脏骤停/病因；心脏骤停/治疗；肺栓塞/并发症；肺栓塞/治疗；溶栓治疗；治疗结果

静脉血栓栓塞症（VTE）在诊断的第一个月内的死亡率为10-30%。在美国和西欧，每年的VTE病例数分别约为90万和70万。肺栓塞（PE）的严重程度从低风险到大面积PE，每一种都有上升的预期死亡率。美国胸科医师学会（ACCP）对大面积肺栓塞的定义是：急性肺栓塞伴有持续低血压（收缩压<90mmhg或收缩压下降>40mmhg，至少持续15分钟，或需要血管收缩药物支持)。虽然只有8-10%的PE是大面积的，但它们占了绝大多数PE相关死亡率。在大面积PE中，血流动力学不稳定可进一步表现为难治性低血压、梗阻性休克或心脏骤停。大面积PE导致心脏骤停的死亡率高达90-95%。

VA-ECMO是管理心源性休克的一个新兴治疗方法，无论是否有心脏骤停，都可以作为治疗的桥梁或恢复的桥梁。在大面积PE相关的心脏骤停中，VA-ECMO可以通过快速建立重要器官再灌注和组织氧合来解除右心室的负荷，防止随后的心脏骤停。

ACCP (2B级)、美国心脏协会(AHA) (IIA级，证据B级)和欧洲心脏病学会(ESC) (I级，证据B级)的指南都建议在大规模PE中使用系统性溶栓输注。最近更新的ESC 2019指南建议，在适当的临床环境下，对大面积PE患者考虑VA-ECMO (IIb级，证据水平C)，尽管缺乏随机对照试验。美国心脏协会(AHA)指南建议在确诊的大面积PE相关的心脏骤停进行推注式全身溶栓治疗(IIa级，证据水平C)，但大面积PE相关的心脏骤停的管理是有争议的。推注式溶栓会增加出血的风险，特别是正在进行的心肺复苏（CPR）情况下。此外，创伤性或持续CPR(≥10分钟)是使用全身溶栓的相对禁忌。在大面积PE相关的心脏骤停中，VA-ECMO是否有辅助作用仍然未知，特别是在潜在的背景溶栓的情况下。以前发表的系统回顾调查了VA-ECMO在大面积PE中的结果，而不是大面积PE相关的心脏骤停。在这个系统性回顾中，我们探讨了VA-ECMO在大面积PE相关心脏骤停中的作用，并对死亡的预测因素进行了多变量分析。 

研究方法

通过全面检索Pubmed ，Embase，Central cochrane，Cinahl ,Web of Science等数据库，收集2020年2月16日至 2020年3月16日公开发表的文献资料

在最初检索的1,374 篇文献资料中，PubMed数据库中检索到357篇，Embase (Elsevier)数据库中检索到568篇，Web of Science (Clarivate Analytics) 数据库中检索到339篇，Cinahl (Ebscohost) 数据库中检索到81篇，Cochrane CENTRAL (Wiley) 数据库中检索到16篇。使用Refworks数据库排除了 259 篇重复文献，最终中检索到1,115 篇文献资料。

应用Rayyan软件采用双盲并由两名研究人员通过检索标题和摘要进行文献筛选，若有特殊情况，还会请第三位研究人员，重复此过程以进行全文文章筛选和选择。

纳入标准：1)文献需详细描述肺栓塞、心脏骤停行VA-ECMO的临床诊疗过程；2) 文献需记录患者转归情况。文献的出版日期必须先于搜索日期。文献需以英文出版。本研究大约共纳入77篇文献资料（图1），并使用Systematic Reviews和 Research Syntheses软件评估偏倚。如果满足所有筛选标准，认为文章发生偏倚的风险较低；若满足75%以上的筛选标准，认为文章存在中等偏倚风险；若满足少于75%的筛选标准，认为文章存在偏倚风险较高。经过偏倚风险评估后发现34篇文章为低风险，37篇为中等风险，6篇为高风险。上述数据由四名参与人员独立提取。主要结果为生存及出院情况。次要结果包括年龄的影响，体外膜肺氧合（ECMO）前的全身抗凝情况，心肺复苏期间ECMO插管或心跳恢复后自主循环 (ROSC)情况，PE作为主要入院原因的发生率，大出血的发生率及脑功能(CPC)得分。

使用以下方法评估组间差异，连续变量采用非配对t检验，分类变量采用卡方检验。次要结果也采用t检验或卡方检验进行单变量分析。通过未调整或调整的死亡率比值比(OR)推导出单变量和多变量逻辑回归模型，计算其95%的置信区间。当P≦0.05被认为差异具有统计学意义。所有数据均使用Stata 14.0软件进行统计分析。

结果

大约301 名患者符合纳入标准。平均年龄为48岁(n= 113) ，63% (n = 71) 是女性。约183名患者 (61%) 存活并出院。年龄大于65岁的患者的死亡风险增加了三倍（OR 3.56；95% CI，1.29–9.87；P= 0.02）。与ROSC后进行插管的病人（存活率为 93%；n = 25）相比，在CPR期间进行紧急插管的患者（存活率 65%；n = 64）死亡风险增加七倍（OR，6.84；95% CI，1.53–30.58；P= 0.01) （图2）。

51名在行VA-ECMO插管前已接受全身抗凝治疗的患者，其出院存活率为67%(n = 34)。与插管前接受全身抗凝治疗的患者相比，未插管患者的死亡风险没有增加(OR,0.78; 95%CI，0.39–1.54；P = 0.48)（表1）。有6名患者在插管前接受抗凝治疗发生大出血事件且6名患者全部存活。

68名患者入院的主要原因为肺栓塞相关 (76%, n = 68 of 90)，30名患者入院病因为非肺栓塞相关(83%,n = 30 of 36) (OR, 1.62; 95% CI, 0.60–4.40;P= 0.35]。非肺栓塞相关患者行VA-ECMO的原因包括手术(n= 15)、外伤 (n = 11)、剖宫产 (n = 3)、心肌梗塞（n = 3）、深静脉血栓形成(n = 1) 以及糖尿病酮症酸中毒 (n = 1)。院内行VA-ECMO插管的地点与死亡风险的差异并没有统计学差异（急诊科与其他地点相比：OR，2.52；95% CI，0.69–9.26；P= 0.16）。于急诊科行插管（n = 35）的存活率为 77%，心脏导管室（n = 15）存活率为80%，ICU存活率为90%(n= 10), 手术室存活率为100%(n = 10）和医疗/手术机构存活率为100%（n= 3）。大约 21名患者发生了大出血事件，存活率为76%(n = 16)，而30名患者未发生大出血事件，存活率为80%（n = 24）。7名患者发生了重要脏器出血，其中6人幸存。在出院或随访时，约 88%名患者（n= 53）神经功能完好（CPC 为 1）。

多变量逻辑回归分析表明，两个次要结局的死亡风险具有统计学意义：年龄≧65并在CPR期间插管。65岁以上患者校正后的风险仍然增加三倍（校正OR，3.08；95% CI，1.09–8.67；P=0.03）。与在ROSC之后插管患者的相比。在心肺复苏期间插管的患者校正后的死亡风险增加了六倍（校正OR，5.67；95% CI，1.23-26.20；P=0.03)。 

讨论

在301例进行了VA-ECMO治疗的大面积PE相关心脏骤停患者的大型队列研究中发现，其出院生存率为61%。多变量分析中，我们将年龄大于65岁和CPR期间插管作为独立的死亡率指标(校正后OR，3.08; p = 0.03，校正后OR，5.67; P = 0.03)。

大面积PE相关心脏骤停患者的死亡率高达90%。我们专门评估了ECMO插管前溶栓是否会降低生存机会。先前的研究发现，大面积PE时，同时使用溶栓和ECMO治疗，生存率为62%（13例中存活8例）。在我们的回顾中发现51例患者(占总301例患者的17%)在VA-ECMO前进行了全身溶栓治疗。出院生存率为67%(51例中存活34例)。接受ECMO前溶栓治疗的患者与未接受溶栓治疗的患者的死亡率没有差异（OR，0.78；95% CI，0.39–1.54；p = 0.48）（表 1）。该队列中只有 6 名患者报告了大出血（全部存活）。这些发现表明，先前溶栓并不会带来额外的死亡风险，因此我们认为不应将其视为后续ECMO的禁忌症。考虑到有大面积PE相关心脏骤停的患者很可能已经决定或接受过溶栓治疗，这一发现尤为重要。一旦使用溶栓药物但无法维持血流动力学稳定时，由于出血风险增加，往往不考虑在溶栓后立即使用其他再灌注方式(如肺栓塞切除术、导管溶栓和VA-ECMO)。

在我们的研究中，有21例患者(占所有患者的7%，n = 301)报告了大出血事件，生存率为76% (n = 16)。相比之下，AI- Bawardy等人在他们的研究中报告了54%的大出血事件，而一项1866例患者的大型荟萃分析显示，心源性休克患者的ECMO并发症中，大出血事件的发生率接近40%。基于这些先前的报告，我们怀疑我们报告的出血率可能存在报告偏倚，真实发生率可能更高。我们发现，当PE是入院的主要原因时，生存率无显著差异(分别为76%和83%)。这可能反映了无论什么原因入院，ECMO中心已为紧急插管做好了准备。在急诊科或医院的其他地方进行插管，死亡风险也没有差异（OR，2.52；p = 0.16），再次反映了ECMO中心的准备情况。 

除了生存率，神经系统功能恢复也是大面积PE相关心脏骤停的另一个重要观察结局。Stub等人在一项单中心前瞻性研究中表明，在心脏骤停使用 ECMO 的情况下，近一半的患者 (54%) 在出院时具有可接受的神经系统结局 (CPC为1)。我们的研究有 60例报告神经系统结局的患者，其中 88% (n = 53) 的神经系统功能恢复良好（CPC 为 1）。由于我们所纳入的大多数患者在出院时没有报告神经系统状态，限制了这一令人鼓舞的发现。

该篇综述存在几个局限性，报告偏倚最为显著。我们的研究只报告了出院生存率，但没有报告短期或长期生存率。我们使用了通常不会提供主要结局以外的额外细节的文献摘要。此外，在大多数文献中，对重要临床变量（出院时的神经系统状态、有无明显出血、CPR期间或之后插管、CPR持续时间）的报告存在异质性，这使得难以探讨所有这些变量对生存率的影响。我们缺乏足够的细节来讨论并发症和其他重要的次要结局:长期需要透析、长期呼吸机依赖、出院去疗养院或回家，需要经皮内镜下胃造口术和人工喂养，再次入院及长期PE相关并发症，如慢性血栓栓塞性肺动脉高压。

 该篇综述反映了VA-ECMO作为一种大面积PE所致梗阻性休克的治疗方式的必要性。本研究的一个优点是，我们试图通过选择不仅存在大面积PE，同时伴有既往发生或急性发生心脏骤停的患者来确定死亡风险最高的队列。据我们所知，这是第一个系统综述集中评价 VA-ECMO 在大面积PE相关心脏骤停中的结果，或试图通过多变量分析确定死亡率的预测因素。我们的综述纳入了足够多的患者进行多变量分析，导致发现年龄大于 65 岁和 CPR 期间插管与死亡风险增加显著相关。我们认为该研究结果有助于临床决策，快速获得VA-ECMO候选资格，并证实全身溶栓不是ECMO使用的禁忌症。

结论

使用VA-ECMO治疗大面积PE相关心脏骤停的生存率为61%。在VA-ECMO前进行全身溶栓并不会增加死亡率，本综述表明两种模式可以互补，重点是实现ROSC。在我们的研究中，年龄大于65岁和CPR期间的进行ECMO插管会增加死亡率(死亡风险分别为3倍和6倍)，并且可能有助于决定VA-ECMO用于大面积PE相关心脏骤停的决策过程。

述评：

急性肺栓塞是我国常见的心血管系统疾病，是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。大面积PE相关心脏骤停患者的死亡率高达90%，但对大面积肺栓塞相关心脏骤停患者的管理存在争议。VA-ECMO已成为这些患者的潜在治疗选择。本研究进行一项系统评价，评估使用VA-ECMO的大面积 PE 相关心脏骤停患者的生存率和死亡率预测因素。   根据纳入排除标准，入选77篇文章，符合标准的约 301名患者。这些患者进行了VA-ECMO治疗的大面积PE相关心脏骤停患者的大型队列研究中发现，其出院生存率为61%；接受ECMO前溶栓治疗的患者与未接受溶栓治疗的患者的死亡率没有差异。神经系统功能恢复也是大面积PE相关心脏骤停的另一个重要观察结局。在心脏骤停时使用 ECMO 的情况下，近一半的患者在出院时具有可接受的神经系统结局。该篇综述反映了VA-ECMO作为一种大面积PE所致梗阻性休克的治疗方式的必要性。但该篇综述存在几个局限性，报告偏倚最为显著，具有一定局限性。未来有必要开展更多基础及临床研究，深入探索相关机制，积累更多证据指导临床实践。   

翻译：吴丽、赵萱   校对：张雯   点评：石文剑         

原始文献：Venoarterial Extracorporeal Membrane Oxygenation inMassive Pulmonary Embolism-Related Cardiac Arrest: A Systematic Review. JohnHarwood Scott, MD, Matthew Gordon, MD, et al. Society of Critical Care Medicine and Wolters KluwerHealth. 2021;49:760–769    

（仅供医学专业人士参考）

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