【麻海新知】ICU患者医疗卫生相关感染的预防策略

   医疗卫生相关感染（healthcare-associated infections）影响全球7%~10%的患者，在中低收入国家中其发生率为15%，在高收入国家以手术部位感染较为常见，而ICU中患者此类感染的发生率高达30%。ICU患者由于潜在的合并症、免疫抑制以及有创导管和设备的存在，而变得更易感染。2021年12月，Anesthesiology刊发一篇临床焦点综述，系统总结当前ICU患者中预防医疗卫生相关感染的循证策略。  

流行病学、死亡率和成本  

2019年美国疾病控制预防中心(Centers for Disease Control and Prevention，简称CDC)在医疗卫生相关感染进展报告中，报告了29669例中心静脉相关血流感染，26376例导尿管相关尿路感染，3600多家医院的患者发生了4423例呼吸机相关感染。鉴于并非所有医疗卫生相关感染都需报告，故这些统计数字可能低估了美国医疗卫生相关感染的总负担。

医疗卫生相关感染影响患者病残率、死亡率和医疗成本。根据WHO数据，医疗卫生相关感染在欧洲每年导致37000人死亡，在美国每年导致99000人死亡。与多重耐药菌有关的医疗卫生相关感染使住院患者死亡率增加2倍。肠杆菌属(如肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌)是多重耐药感染中最常见的致病菌，与手术部位感染、中心静脉导管相关血流感染和呼吸机相关感染与死亡率密切相关。

在欧洲，医疗卫生相关感染每年使医疗成本增加70亿欧元，在美国每年增加65亿美元。手术部位感染，特别是深部手术部位感染，使每例患者住院费用平均增加高达2万美元。由医疗卫生相关感染引起的医疗费用增加由政府、保险公司、患者和医院共同承担。在美国，医院通过国家医疗安全网络向CDC报告中心静脉导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染、梭状芽胞杆菌感染和一些手术部位感染。

围手术期适当的使用抗生素预防感染      

在一项对近8万例患者的观察研究中，术后持续使用抗生素超过24h可增加急性肾损伤和梭状芽胞杆菌感染风险。  一项包括52项随机对照试验的meta分析发现，术后持续使用抗生素超过24h对患者没有任何益处。  在胸腹部开放性伤口的ICU患者中，尽管细菌定植随时间的推移至伤口，但没有证据支持需要扩大抗生素预防性使用。  以上数据表明，除非有特定感染，否则常规抗生素使用不应超过24h。 

手卫生和基于传播的预防措施      

美国CDC为提供安全医疗、预防卫生感染，为卫生工作者提供了预防医疗卫生相关感染的实践指导（表1)。  其内容主要包括手卫生、环境消毒、注射和用药安全，使用个人防护设备，尽量减少潜在接触，适当再加工可重复使用的医疗设备，基于传播的预防措施，必要时拆除临时医疗设备以及职业措施，包括疫苗接种和医疗工作者病假。

表1 美国CDC推荐的预防导管及手术切口感染的策略

美国CDC将微生物传播分为三类，接触传播(直接和间接)、飞沫传播和空气传播。接触传播是ICU内医疗卫生相关感染最常见的传播途径。限制传染性病原体接触传播的做法包括手卫生，使用单人病房，正确使用个人防护设备(正确穿脱防护服和戴手套)，使用一次性医疗设备，以及在患者使用期间对病房进行适当消毒。

手是ICU患者中传播医疗卫生相关感染的最常见的污染物。多种医疗设备亦可以作为污染物，包括消毒剂分配器、增湿器、喷雾器、压力传感器、听诊器、吸引导管、温度计和超声探头。对手部卫生，美国CDC建议使用含酒精的洗手液。与传统洗手相比，酒精洗手液具有方便、省时，提高洗手依从性等优点。此外，以下情况应进行手卫生:(1)接触患者前；(2)执行无菌操作前；(3)从污染的身体部位移到干净的身体部位前；(4)接触患者或其周围环境后；(5)摘除手套后立即洗手。

使用肥皂水时，建议双手湿润，涂抹肥皂，双手摩擦至少15秒，用清水冲洗双手，用一次性毛巾关闭水龙头。美国CDC不建议使用抗菌肥皂。对含酒精的洗手液，剂量取决于制造商的说明。WHO建议每次使用“硬币大小”量的洗手液。适当的手部卫生可使医疗卫生相关感染发生率降低50%。

对于呼吸道病原体，当病原体以小颗粒(通常大于5µm)的形式从呼吸道呼出时，就会发生飞沫传播。目前，飞沫传播的最大距离尚不清楚，取决于颗粒大小、速度、环境温度和湿度。美国CDC指出，一些具有传染性的呼吸道飞沫可以传播到离源头6英尺远。可通过飞沫传播的病原体包括流感病毒、腺病毒和肺炎支原体。空气传播是通过液滴核(干燥的液滴)传播的，液滴核为小于5um或其他较小的传染性颗粒。结核分枝杆菌和带状疱疹病毒是通过空气传播的经典病原体。基于颗粒大小的飞沫和空气传播的二分法在某种程度上是人工构建的，病原体的传播受多种因素(如湿度、空气温度、传染性颗粒的总数和通风条件)影响。因此，应将飞沫或空气传播视为病原体传播的一般指导。

人员配备

医院感染预防部门应配备专职人员进行监测和实施控制等措施，这是减少医疗卫生相关感染的重要组成部分。在1980年代，这些措施被认为具有成本效益，并大幅减少与医疗卫生相关的感染。此外，确保充足的护理人员同样至关重要，护士的短缺和患者与护士比例的提高与医疗卫生相关感染发生率增加有关。

导尿管相关尿路感染      

导尿管相关尿路感染是住院患者中最常见的医疗相关感染。  在美国，每年留置导尿管超过30万例。  留置导尿管后，细菌尿风险每天增加3%~7%。  在回顾性队列研究中，导尿管相关尿路感染与死亡率并不一致，菌血症也很少见。  但是，导尿管相关尿路感染是增加ICU和住院时间的一个公认危险因素。

在美国，如果患者症状符合尿路感染标准且有适当的尿管留置时间，即可诊断为导尿管相关尿路感染。导尿管相关尿路感染有三个标准定义:(1）留置导尿管超过2d;(2)至少有下列症状之一：耻骨上压痛、肋脊角疼痛、尿急、尿频或排尿困难;(3)不超过两种致病微生物的尿液培养，至少其中一种可量化至少≥105菌落形成单位/ml。

在ICU中，并非所有患者都需要导尿管，且早期拔除策略减少了导尿管相关的尿路感染。以下情况常需使用导尿管：在ICU患者休克前后48h需要严格记录出入量时，在主动滴定血管活性药或收缩剂时，在利尿治疗急性心衰或肺衰竭时(需要每小时监测以评估治疗)，积极监测急性或即将发生的肾功能衰竭或经常评估神经系统疾病患者(如尿崩症)的正常体液平衡。

呼吸机相关事件和呼吸机相关肺炎

呼吸机相关肺炎也是ICU中最常见的医疗相关感染，在机械通气患者中发生率约为10%，Melsen等的两项系统审查报告显示，呼吸机相关肺炎的合并相对死亡风险为1.27 (95% CI, 1.15 - 1.39)，可归因死亡率为13%。因为混淆、异质性和对导致呼吸机相关性肺炎事件的时间依赖性的不恰当描述，一些研究质疑呼吸机相关性肺炎的可归因死亡率。

2013年，美国CDC提出了一种用于呼吸机相关事件监测的算法方法，三个定义层如下。(1)具备呼吸机机械通气的条件;(2)呼吸机相关的感染并发症；(3)可能与呼吸机相关的肺炎。要符合呼吸机相关事件，患者必须机械通气至少4d，插管当天计算为第1d。呼吸机相关疾病的定义是氧合恶化至少2d，而呼吸机相关的感染并发症的定义是氧合恶化并伴有其他感染指征(如发热或低体温、白细胞增多、或使用抗生素至少4d)。当患者在机械通气3d后出现氧合恶化，满足以下一项或多项标准时，可能发生呼吸机相关性肺炎:(1)气管内抽吸物培养(超过105菌落形成单位/ml)、支气管肺泡灌洗液(至少104菌落形成单位/ml)、肺组织(至少104菌落形成单位/ml)或受保护标本刷(至少103菌落形成单位/ml)的阳性培养;(2)脓性分泌物，定义为肺、支气管或气管，低倍镜下至少含有25个中性粒细胞和最多10个鳞状上皮细胞，(3)在胸腔液、肺组织病理学、军团菌种或呼吸道病毒中发现生物阳性的诊断试验。

机械通气48h以上且胸部X线片上发现新的或进行性浸润影，并伴有相关感染体征和症状(如脓痰、新发热或体温过低、白细胞增多、氧合恶化、呼吸动力学改变)，呼吸标本呈阳性者，都可以诊断为呼吸机相关性肺炎。为获取呼吸机相关肺炎的诊断样本，目前已经提出了多种不同策略。一项大型多中心随机试验报告，与通过支气管肺泡灌洗进行定量培养的患者相比，非定量培养的气管内抽吸与不同的临床结果或抗生素使用无关。随后的一项系统审查纳入5064例患者，包括其中5项随机对照试验的1367例患者。当对有创和无创诊断策略进行比较时，观察到的临床结果相似。目前还没有诊断呼吸机相关性肺炎的“金标准”，这一领域还需要进一步研究。

目前，预防呼吸机相关性肺炎的最有力证据为尽量减少镇静和机械通气，改善患者身体条件，尽量减少气管内分泌物形成以及将床头抬高30至45度等。近期证据对之前提出的干预措施表示质疑。例如，闭式气管内吸引并不能减少呼吸机相关性肺炎的发生，氯已定应用于口腔护理对心脏外科手术患者最为有效，但在抗生素耐药率高的ICU患者中并没有明显疗效，故美国传染病学会和CDC不推荐使用。声门下吸引可预防呼吸机相关性肺炎，但不会缩短机械通气时间患者在ICU的住院时间。预防应激性溃疡可增加呼吸机相关性肺炎发生率，但因为适应证强烈，往往无法避免该策略的临床应用。

目前，不建议用于预防呼吸机相关性肺炎的干预措施包括：定期监测胃残余量、闭式气管内吸引、早期肠外营养、常规俯卧位和活动床。目前，早期或晚期气管切开尚有争议。既往系统综述得出结论，早期气管切开术并不能减少呼吸机相关性肺炎发生，但一项包含3145例患者的系统综述和meta分析发现，早期气管切开(机械通气开始后不到7d)与呼吸机相关肺炎减少(比值比0.59 [95% CI, 0.35 - 0.99])和更多脱离呼吸机天数相关。在最近的指导方针中，美国传染病学会不建议行早期气管切开术以预防呼吸机相关性肺炎。

中心静脉导管相关感染  

中心静脉导管相关感染的病残率和死亡率较高。多路中心静脉置管的患者尤其脆弱。2003年，密歇根Keystone ICU研究的结果被证实在100例以上的ICU患者中采用简单的循证治疗手段(手部卫生、置管过程的全屏障防护、氯已定清洁置管部位、尽量避免股静脉、移除不必要的中心静脉导管)，可显著减少此类感染的发生；在这些措施干预后16至18个月，中心静脉导管相关血流感染由基线发热7.7降至1.4例/千导管日。这项研究强调，大规模减少医疗卫生相关感染需要实践和行为的改变以及技术协同(比如，置入前检查导管，确保氯己定的可用性)和适应性(例如，形成安全文化，优化一线领导，获得医院行政支持)等预防策略。

氯已定被用于中心静脉置管后预防相关感染的辅助药物。在一项包含7个ICU的随机对照试验中，氯已定敷料已被证明可降低中心静脉导管相关血流感染率(从1.4降至0.3例/千导管日)。另外一项包括17项试验的系统综述和荟萃分析发现，每天使用氯已定擦拭穿刺点及周围皮肤可使中心静脉导管相关血流感染的相对风险降低56%。氯已定擦拭也与耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的定植减少有关。

梭状芽孢杆菌感染

当正常肠道微生物群被破坏时，梭状芽孢杆菌增殖超出宿主免疫控制，并产生毒素A和毒素B，破坏结肠上皮细胞正常细胞骨架结构，导致腹泻、麻痹性肠梗阻D的发生，并在少数情况下导致结肠穿孔。广谱抗生素的使用增加了梭状芽胞杆菌感染率，因其改变了正常的肠道微生物群，使梭状芽孢杆菌得以增殖。

梭状芽胞杆菌感染的主要预防策略是，消除患者之间或患者与ICU环境之间的微生物传播。梭状芽胞杆菌以一种顽强的孢子形式能够在物体表面持久存在，并传播到患者或医护人员手上。梭状芽胞杆菌常需漂白剂产品进行消毒，非漂白剂产品亦可应用。“无接触”技术，如紫外线照射，是限制梭状芽胞杆菌感染的有用辅助手段。在9家医院进行的一项随机对照试验表明，在病房终末消毒标准程序中加入紫外线消毒使梭状芽胞杆菌感染减少，但有待进一步研究。

梭状芽胞杆菌感染的患者应安排单人病房，医护人员进入病房时应穿戴防护服和手套。在脱去手套后，用肥皂水洗手，而非用酒精洗手液，以确保充分清除孢子。梭状芽胞杆菌感染时，由于正常的胃液pH被改变，使得胃酸抑制而促进了梭状芽胞杆菌到达结肠。因此，正确使用质子泵抑制剂和其他胃酸抑制剂是预防梭状芽胞杆菌感染的一个重要内容。

最后，维持正常的肠道微生物群可防止梭状芽胞杆菌的增殖和毒素产生。抗生素和化疗是正常肠道微生物群被破坏的最常见因素。正确的抗生素管理是预防梭状芽胞杆菌感染的关键手段。在美国ICU，约30%的抗生素没必要使用，预防梭状芽胞杆菌感染应确保仅在必要时使用抗生素，尽可能使用窄谱抗生素，并且缩短使用时间。另外粪便移植恢复正常的胃肠道微生物群也是预防梭状芽胞杆菌感染一个成功的策略。

合适的检查手段  

对医疗卫生相关感染不适当的检测徒增医疗成本，应在有临床症状时进行检测。图1为疑似感染的ICU患者进行适当诊断检测的一种流程。

针对性培养应满足以下条件：(1)发热或体温过低且临床症状有明显变化的患者，(2)发热或体温过低，临床情况无明显变化，24h内未手术，但根据其他临床表现或实验室检查高度怀疑某特定感染的患者。

图1 ICU患者疑似感染时的诊断或检测流程图

结论      

截止目前，医疗卫生相关感染仍以较高的病残率、死亡率和较高的费用给ICU患者带来巨大负担。   

鉴于这些问题以及医疗卫生相关感染会让医院遭受额外费用增加甚至处罚，对ICU管理者而言，了解基本的循证预防策略尤为重要。   

医疗卫生相关感染的预防也为麻醉科医师提供了在医院领导重要研究、质量改进和政策制定的工作机会。   

另外，广泛采用最佳实践措施将有助于改善患者预后并降低成本。   

编译：赵君峰   校订：薄禄龙   原始文献： Mazzeffi M, Galvagno S, Rock C. Prevention ofHealthcare-associated Infections in Intensive Care Unit Patients.Anesthesiology. 2021;135(6):1122-1131. doi:10.1097/ALN.0000000000004017       

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