从钙调神经磷酸酶抑制剂转换为贝拉西普对肾移植患者的有效性评估

 J Am Soc Nephrol. 2021 Oct 27;32(12):3252-3264. 

doi: 10.1681/ASN.2021050628. Online ahead of print.

背景

基于钙调神经磷酸酶抑制剂 (CNI) 的免疫抑制在很大程度上减少肾移植患者因排斥而导致的早期移植物丢失

然而，CNI 具有潜在的肾毒性，导致肾功能受损和心血管风险增加，降低患者和移植物的长期存活率

Belatacept是两个同源多肽链的同源二聚体，它将人细胞毒性T淋巴细胞相关抗原4（CTLA-4）的细胞外结构域与人IgG1的修饰Fc 部分连接起来，通过阻断 CD28-CD80/86 共刺激途径选择性地抑制 T 细胞的活化

概述

该研究是一项前瞻性、随机、开放标签的 3b 期研究，在 10 个国家的 85 个中心进行

以评估肾移植患者维持性免疫抑制期间，从 CNI 转换为Belatacept的的疗效和安全性

受试者

入组标准：

入组前 6-60 个月接受过活体或尸体供肾的成年肾移植患者

EBV 血清阳性

并接受了基于 CNI 的免疫抑制；

稳定的肾功能：定义为在入组前 12 周内没有新发蛋白尿，或在 12 周前糖尿病患者蛋白尿≤500 mg/d 或非糖尿病患者蛋白尿≤1000 mg/d，30 ≤ eGF ≤ 75 ml/min/1.73m2

排除标准：

EBV 血清阴性或 EBV 血清状态未知的患者；

入组前 3 个月内有活检证实的急性排斥反应（BPAR）

移植物有过抗体介导的急性排斥反应、复发性急性排斥反应或 ≥ Banff 97 级 IIA 级急性排斥反应

之前因急性排斥反应导致移植物丢失

在当前移植前 T 细胞淋巴细胞毒性交叉配型阳性

干预措施

符合条件的肾移植受者以 1:1 的比例随机分配为两组

belatacept转换组 vs CNI继续治疗组

通过以 1:2 的比例（≥30 至 <45 或 ≥45 至 <75 ml/min/1.73 m2）对患者进行分层，以保持治疗组之间的相似分布

结局评估

主要终点事件：

24 个月时移植物功能正常者的百分比

次要终点事件：

12 个月和 24 个月的个体患者和移植物存活结果；

12 个月和 24 个月时 BPAR 的发生率和严重程度

12 个月和 24 个月时 eGFR 的变化

12 个月和 24 个月时血压的变化

12 个月和 24 个月时供体特异性抗体和 dnDSA 阳性患者的比例

结果

1

基线资料

总体而言，446 名肾移植受者被随机分配接受belatacept转换 (n=223) 或 CNI继续治疗 (n=223)，两组基线值基本一致

2

主要终点事件

24 个月时，belatacept 转换组和 CNI 继续组移植物功能正常的比例分别为 98% 和 97% (adjusted difference: 0.8 [95.1% CI, -2.1 to 3.7])（下图）

3

次要终点事件

在 belatacept 转换组和 CNI 继续组中，分别有 8% 和 4% 的患者经历了经活检证实的急性排斥反应 (BPAR)，1% 和 7% 的患者出现 dnDSA

belatacept 组 与CNI 继续组相比，24 个月时eGFR 更高（55.5 vs. 48.5 mL/min1.73 m2）。

不良反应事件

两组的严重不良事件、感染和停药率相似，没有意外不良事件

belatacept 组中的一名患者有移植后淋巴组织增生性疾病

评价

意义：

将稳定的肾移植受者从基于 CNI 的免疫抑制转换为基于 belatacept 的免疫抑制，有相似的死亡率或移植物丢失率、更好的肾功能以及更高的 BPAR 率和更低的 dnDSA 发生率相关

尽管本研究在 2 年时观察到较高的 BPAR 发生率，但所有转换后事件都发生相对较早（即≤7 个月，与之前的研究一致）

局限性：

患者报告的结果指标 (patient-reported outcome measures，PROMS) 是很重要的结果，应纳入肾移植的临床试验之中

打赏