前庭眼动反射试验

前庭眼动反射 前庭眼动反射是通过向眼球发出信号，使其在眼眶内做出和头部运动速度和幅度相同但方向相反的运动，以补偿头部运动造成的影响来完成的。前庭眼动反射出现问题，将无法驱动眼球以完全补偿头部运动的方式运动，导致头部运动时，眼球凝视方向的偏移，从而引起视网膜上的视物图像发生移位或滑动，而这被错误地当成物体发生了运动。这种头部运动时产生的视觉环境的错觉运动称为振动幻视，是前庭受损影响到前庭眼动反射的常见表现。

单侧前庭眼动反射减弱引起的振动幻视主要发生在朝向患侧运动时，而双侧前庭功能减弱引起的振动幻视  发生在任何头部运动时。轻度的单侧前庭功能减退，可能仅在非常快速的头部运动后发生短暂的振动幻视。      临床上，有几个床边进行的前庭眼动反射评价检查。甩头试验( head thrust)和动态视敏度试验(dynamic visual acuity tests)都可引出振动幻视。摇头后眼震检查不是直接引出振动幻视，而是检查中枢前庭对茼庭迷路非对称性输入进行处理的变化。前庭眼动系统的异常可以通过给予颅骨振动刺激、压力和声音的暴露以及过度换气来进行评价。 

 甩头试验（单次快速转头） 基于眼头反应或玩偶眼反射(doll's eye reflex)的甩头试验，是评价昏睡或反应迟钝患者的众所周知的试验。玩偶眼反射的检查是快速向一侧转动患者的头部，同时观察相反方向的眼球共轭偏移（即玩偶眼球运动），这种反射的共轭眼球运动是对头部运动的反应，依赖于正常的前庭眼动反射通路。一个意识丧失的患者，玩偶眼球运动消失，通常提示双侧或广泛的脑干损害，是预后不良的体征。     

甩头试验可以在意识清醒的患者中进行，来检查前庭眼动反射是否在头部运动过程中足以维持稳定的凝视。在试验中，让患者在一次短暂头部转动中固视附近的一个物体，试验通常是由面对患者的检查者两手抱住患者的头部进行（图.1）。

图1甩头试验。先将头部转到离开中线30°，然后快速转向中线。试验阳性是指眼球发生重新回到目标的扫视。     

头部可以被转到离开中线30°，然后快速转向中线或从中线向一侧甩离中线30°，如果出现眼球被迫发生扫视返回固视目标，则是试验阳性。试验最常在水平面进行，但是也可以在垂直面进行。

如果前庭眼动反射是好的，在甩头过程中，患者能够固视目标。然而，如果前庭眼动反射减弱，快速转头过程中眼球会被拉离目标，头动结束时，发生返回固视的扫视，以使眼球回到固视的目标。单侧前庭眼动反射减弱，头部向患侧运动时，发生返回固视扫视。双侧前庭眼动反射减弱，向两侧的头部运动都会出现返回固视扫视。

甩头试验检测前庭眼动反射城弱的敏感性和特异性尚不清楚。然而，已有数据提示甩头试验在检测手术引起的单侧外周前庭丧失的非对称性前庭眼动反射的患者中，具有高度的敏感性。甩头试验与冷热试验(caloric testing)结果的相关性较弱，据估测，甩头试验阳性的患者中，有68%同时有冷热水试验减弱，甩头试验阴性约90%冷热试验正常。

 头部运动中视敏度的检查

另外一个评价前庭眼动反射的方法是测量头部运动中的视敏度( visual  acuity)。测量头部运动过程中的视敏度，首先要在头部静止时用一定距离的视力调查表（斯内伦视力表，其是用来测试眼睛视力的图表，通常包括从大到小排列的字母、数字或图画，被测者须在某一固定距离读出或辨认这些符号）测量患者最好的矫正视力，然后在水平面来回转动患者的头部，频率在1～2次／s之间，范围大约是60°，测量患者的视力。头部运动的频率是很重要的，因为视觉追踪系统在头部运动达到1次／s时可以稳定凝视，超过1次／.将由前庭眼动反射接替来稳定凝视。

正常人在头部运动时，视力可能在斯内伦视力表(snellen chart)上减退一行。有严重双侧前庭功能丧失的患者可能减退5～6行。有单侧前庭功能丧失的患者，根据前庭丧失的严重程度可能减退2～4行。垂直面头部运动时，同样可以测试视敏度的变化。

头部运动中视敏度的测试，对于使用氨基糖苷类抗生素等耳毒性药物的患者来说，是一个非常好的前庭功能床旁检查方法。接受耳毒性药物治疗的患者，因为存在着础病变，他们常常限制自己的活动，所以耳毒性药物引起的双侧前庭功能逐渐减弱，很难被患者或治疗医生所察觉。然而，一旦患者开始充分运动（常在出院后），振动幻视和步态失调等症状就会变得明显。在使用耳毒性药物治疗过程中，不断测试患者头部运动时的视敏度，可以早期发现振动幻视的发生。如果怀疑前庭耳毒性发生，应使用前庭实验室检查进行确诊，从而指导调整患者的治疗方案。 

 摇头后眼震

某些患有外周或中枢前庭功能不良的患者，快速摇动头部10～20 s后急停，可能出现一个短暂的眼震。摇头过程中，前庭迷路将神经活动传人脑干，对中枢前庭环路进行“充电”。这种现象叫做速度储备(velocity storage)。当摇头停止时，储备在中枢前庭环路中的前庭相关神经活动在短时间内（5～20 s，指的是前庭眼动反射的时间常数）放电。如果来自两侧前庭选路的输入在甩头过程中是对称的，那么双侧前庭环路内储备的前庭神经活动的放电将抵消，没有眼震发生。如果摇头过程中前庭迷路输入是不对称的，中枢环路将发生不对称性放电，引起眼震的突然发生。

为了测试摇头后眼震(post-head shake nystagmus)，患者的头部主动或被动以高频、低幅度（摇头）动作在水平面旋转20 s，然后急停，使用Frenzel目镜或红外摄像目镜观察眼震情况。

正常个体不会发生眼震，或至多甩头后出现1～2次跳动。有严重单侧前庭功能减退的患者，通常会突然发生眼震，起始慢相指向患侧。时相逆转、慢相朝向健侧的眼震也可能发生，这依赖于起始眼震的强度。双侧前庭功能低下或急性单侧前庭功能低下的患者不会发生摇头后眼震，因为上述情况会导致中枢前庭速度储备系统暂时关闭。前庭中枢病变的患者可能表现“反常的”眼震，即眼震平面不是受刺激的平面（即垂直眼震发生在水平面的摇头过程中）。

引出摇头后眼震是前庭失衡的有用临床体征。然而，目前的证据提示这种检查的敏感度或是特异性不足，不能作为外周前庭疾病常规的筛查试验。

颅骨振动诱发的眼震 颅骨振动会刺激内耳的前庭受体，颈部肌肉振动也会刺激相应的前庭传入系统。对于单侧前庭功能缺失的患者，颅骨或颈部的振动刺激会诱发眼震。因此，振动可以用作临床上单侧前庭功能减弱的检查刺激。一般情况下，振动诱发的眼震包括水平、垂直 和扭转的成分。在黑暗的环境下，让患者睁眼更容易观察到。      上半规管裂( SSCD)的患者也会有振动诱发的眼震，这可以作为SSCD床边检查的敏感性筛查试验。SSCD患者振动诱发的眼震是在所影响的半规管平面上的扭转／垂直性眼震。 

上半规管裂中声音和压力诱发的眼震

SSCD患者，当给患耳一个大的声音或做瓦尔萨尔瓦(Valsalva)动作时，会出现所影响半规管平面上的扭转／垂直性眼震，慢相朝上。检查要处于黑暗的环境中，让患者睁眼。以前认为声音或压力诱发眼震是有外淋巴瘘的存在，近来发现这和SSCD有关，而不是和圆窗瘘管有关。

过度换气诱发的眼震

既往，过度换气诱发的头晕被认为是心理源性的头晕，部分可能还有精神方面的障碍。比如急性焦虑症就伴有头晕。然而，有多项研究证实过度通气可以暴露潜在的前庭功能障碍。特别是听神经瘤的患者，90 s过度通气后可以出现眼震，而且眼震的方向朝向兴奋性高的患侧。

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