【短效肌松大家谈第一期】日间手术麻醉方案应符合“短平快少”

主题:   短效肌松在日间手术中的使用      

受访专家：俞卫锋教授  

中华医学会麻醉学分会副主任委员

中华医学会麻醉学分会小儿麻醉学组组长

上海交通大学医学院附属仁济医院麻醉科主任

采访背景

日间手术亦称非住院手术（ambulatory surgery），通常是指患者入院、术前评估、手术和术后恢复在1个工作日完成的治疗过程。日间手术能够显著缩短患者等候手术时间，大幅提升手术室利用效率，减少发生院内交叉感染机会的同时缩短住院时间，降低患者治疗费用。目前，国内开展日间手术的医院日益增多，接受日间手术的病种与外科手术类型逐渐拓宽，也为我们麻醉医师带来了新的机遇与挑战。

随着外科学与临床麻醉的发展与患者对医疗舒适度诉求的不断提高，接受全身麻醉患者的比例逐渐增加，使得肌肉松弛药（肌松药）的临床应用日益普遍显著。大范围使用长效肌松药所导致的肌松残余，可能给日间手术麻醉安全带来巨大隐患，因此，短效肌松药对于倡导快速康复的日间手术推广具有重要作用，而在日间手术中合理规范使用肌松药一直以来是每一位麻醉医师的基本功，应认真加以对待。

问答

Q1

仁济医院日间手术的开展情况,推广日间手术的意义与价值？

日间手术能够让患者就医流程更加便捷、住院时间更短，住院费用更少，就医体验更好，带动医院建设与发展进入快车道，同时大大提高国家医保资源的使用效率，覆盖更多的患者人群。

目前，国内开展的日间手术占整体手术比例约10%～15%，上海为25%，而仁济医院日间手术占比达48%，在国内遥遥领先。国家推荐日间手术的术中为56个，而目前仁济医院日间手术已覆盖至15个科室、256个术种。

仁济医院在国内率先开展日间手术，处于国内较为领先的同时也对自身的发展产生了重大的影响。

首先，日间手术的开展对患者具有重要价值与意义，可使患者就医流程更加便捷、住院时间更短、住院费用更少、就医体验更好；其次，日间手术带动了医院建设和发展进入快车道，2005年开展日间手术之前，仁济医院平均住院日超过12天，随着日间手术的开展，现平均住院天数下降至5.3天，仁济医院目前开放病床数量为2000多、年营收超78亿，日间手术的开展对医院病床的使用效率和国家医保资源的合理应用具有极大的促进作用，能够覆盖更多的人群，用有限的医保资金，治疗更多的患者，因此，日间手术的推广利国利民的同时对麻醉行业的发展具有良好的带动作用。

值得注意的是，虽然仁济医院目前日间手术占比达到48%，但与发达国家相比，我们依然存在着一定差距，一些欧美国家日间手术占比已达到70%，甚至80%，相信随着我们共同努力与积极推广，这项工作在国内将获得更为快速地发展。

Q2

为保障日间手术顺利开展，每一个环节都至关重要，麻醉诸多环节当中，怎样保障日间手术的安全性？

从麻醉环节来说，要覆盖到术前、术中和术后三个时期。术前调整患者状态，做好充分准备，术中麻醉方案的制定要符合短平快少四个特点，而术后需进行镇痛和抗恶心呕吐的治疗。

日间手术环节非常多，需注意医、麻、护、患四者的配合，即外科或者内科医生、麻醉医生、护士、患者及家属应是一个系统的整体，并覆盖至术前、术中和术后三个时期。

术前麻醉医生主要应调整患者的状态为手术做好充分准备，将患者各项指标调整至合理状态，为患者术后康复提供良好条件，如对于患有糖尿病的患者，应将血糖调整到合理水平、高血压患者应调整血压至合理状态。麻醉医师应为患者做好充分的术前准备，主要包括术前抗焦虑（镇静药物的使用）、预防性给予镇痛药如NSAIDs药物，术前禁食禁水等措施。

术中重点在于麻醉方案应符合短、平、快、少四个特点。短，即尽量使用时效短的药物；平，使用对生命体征影响较小的药物；快，使用迅速起效的药物；少，使用副作用比较少的药物。例如应尽量减少吗啡、芬太尼、舒芬太尼等镇痛药物的使用，虽然镇痛效果好，但会导致呼吸抑制、恶心呕吐、皮肤瘙痒、术后肠梗阻、尿潴留等副作用，尽量减少这类药物，能够有效地缩短患者恢复时间。

术后主要包括镇痛和抗恶心呕吐两个重点。应尽量采取多模式镇痛避免过多依靠阿片类药物。剧烈的疼痛和恶心呕吐，会严重影响给患者的术后恢复质量与进程，因此，完善的镇痛和抗恶心呕吐的治疗至关重要。

此外，术中需重视的麻醉管理问题同样还包括液体管理、体温管理等。对于外科，手术应尽可能地采取微创的手术方式，而围手术期护理对患者的早期康复也至关重要。总之，日间手术的理念，核心即是加速患者快速康复（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念，应贯彻整个日间手术的全部过程。

Q3

开展日间手术时肌松药的选择上有什么要求，在选择时需要注意些什么？

对于肌松药选择，最重要的是遵循短、平、快、少的原则。应使用起效迅速，时效短的肌松药，现临床使用的肌松药中罗库溴铵起效较快，而米库氯铵时效较短，同时应在使用过程中注意两者的不同特点。

肌肉松弛是构成麻醉的镇静、镇痛、肌肉松弛三大要素之一，镇静药物主要包括静脉和吸入麻醉药，能够使患者意识消失；镇痛药物以阿片类为主；而肌松药，能够产生肌肉松弛作用。

目前，绝大部分日间手术均采取神经阻滞复合喉罩的全身麻醉。对于肌松药的选择方面，最重要的原则是符合短、平、快、少的特点。

现临床使用的肌松药中罗库溴铵起起效快、维持时效约30～40分钟，主要通过肝脏代谢，有机阴离子转运多肽以原形转运到胆汁中排泄；这种转运体具有基因多态性，因此，个体差异较大，对不同个体作用时间长短不一，不适合持续泵注，只能间断推注。根据肌松恢复情况，快恢复时再推注首次剂量的一半。 

米库氯铵最大的优势在于维持时效短的特性，是应用市场中时效最短的非去极化肌松药，约15分钟。同时，米库氯铵也是所有肌松药中恢复效果最好的，但在应用仍需注意以下几个问题：第一：米库氯铵给药方式建议泵注，若推注则速度不宜过快，因此，最好使用持续泵注。第二：虽然米库氯铵属苄异喹啉类药物，但经胆碱酯酶代谢，对于肝肾功能不良的患者应慎用。第三：应避免米库氯铵的错误使用方法，如手术时间相对较长，不宜先用罗库溴铵，待手术快结束时使用米库氯铵追加给药，而应全程持续泵注米库氯铵，或罗库溴铵恢复3-5个半衰期后，再使用米库氯铵。

Q4

日间手术中，儿童患者能否使用短效肌松药？有什么需要注意的事项？

新生儿的肌松药相对剂量大于成人，对于三岁以上的小儿，应严格按公斤体重给药。

儿童肌松药的使用要注意年龄较小的小儿，如新生儿，其乙酰胆碱受体仍是胎儿型乙酰胆碱受体，新生儿体内的γ亚基替代了成年人的ε亚基，会消耗大量肌松药，但不能显示増耗肌松药的效果，因此，新生儿的肌松药相对剂量要大于成人。一般来说，三岁以上的儿童，基本上没什么太大差别，应严格按公斤体重给药肌松药。

Q5

短效肌松药是否更适用于日间手术？

大部分日间手术属于短小手术，因此，短效肌松药如米库氯铵更为适用。

首先需纠正一个概念，日间手术不是小手术，是快速康复的手术。随着日间手术的不断推广，走向成熟，进行的外科术式已越来越复杂。目前，仁济医院日间手术中三四级手术比例已达到56%，对于时间较长的手术，我们同样能够做到术后迅速恢复，因此，日间手术强调的是快速恢复，比如术后不放置引流管，能够加速患者的术后康复速度。

如果日间手术想要快速康复，所有药物的选择都需遵循短、平、快、少原则。因此，如果有选择应尽量选择使用时短效、副作用小的肌松药，以利于加速患者快速康复。