可视化双腔支气管导管使用或可利于加速胸外科患者快速康复

加速康复外科 (enhanced recovery after surgery， ERAS)自1995年丹麦的Kehlet教授提出以来，能够加速术后康复进程、显著改善外科患者预后，在欧美国家备受推崇；随着我国医疗健康水平的日益提升，人们对于自身的医疗诉求也益加重视，微创医学从开始的螺旋式向加速康复理念发展，现已渗入至围手术期管理的每一个环节及流程，以最大程度地减少应激反应，降低围手术期不良事件、缩短术后住院时间，达到促进患者各项机能快速康复的目的。

ERAS理念同样早已拓展至胸外科领域，胸外科手术围术期肺部并发症发生比率可达15-59%，显著高于腹部、下肢等类型手术；目前最为广泛使用的胸腔镜微创手术通常需要使用双腔支气管导管（double⁃lumen tube, DLT）来执行单肺隔离技术，以完全暴露手术视野，但其整体尺寸偏大、管径粗，插管位置较深且定位要求高，使得插管期循环波动剧烈、气管及隆突黏膜损伤发生率高，而初学者或反复尝试操作更是显著增加围术期呼吸相关不良事件的可能性， 咽痛、咳嗽等可持续至术后数月，使患者术后康复期的心理压力持续增加［1］。 

国外学者在十余年前即开始关注如何通过可视化技术提高DLT的对位成功率，减少不必要的纤支镜频繁使用；可视双腔支气管导管（video double-lumen tube，VDLT，图1）开始受到关注，可在摄像头引导下，清晰地观察到隆突、支气管，将蓝色套囊上端固定在隆突以下，减少反复定位的气道损伤。2015年anesthesia 杂志同年发表了2篇关于VDLT（VivaSight-DLTM 型号）应用于胸科手术效果评价的研究，Koopman EM等［2］前瞻观察性地纳入151例择期行胸外科手术患者，成功地使用VivaSight-DLTM完成手术，肺满意萎陷率为99%、纤支镜使用比例为13%、术后咽痛比例为37%，并无其他不良事件发生。Levy-Faber D等［3］前瞻性地研究71名成年患者使用VivaSight- DL与传统DLT，结果表明与传统DLT相比，使用VivaSight- DL插管时间中位数显著缩短：51（42-60） Vs. 264（233-325）s，p<0.0001，表1），缩短插管时间的同时大大降低纤支镜定位的使用率。同样2018年，Heir JS等［4］前瞻性随机对照研究表明，与DLT相比，VDLT能够使纤支镜的使用比率下降达86.8%。

图1: 可视双腔支气管导管（video double-lumen tube，VDLT）示例供参考(图片来源于目前国内常使用的厂家型号: 欣汇)

表1: VDLT(VivaSight- DL)与传统DLT相比插管与主要结局指标的比较

近年来，随着对胸外科ERAS理念探讨的不断深入，国内研究者也日益关注VDLT在胸外科手术围手术期的应用，以提高插管成功率，降低不良反应发生率和气管损伤，改善患者术后咽喉感觉及治疗满意率（图2）［5］。VDLT的使用能够减少了不必要的操作时间，避免DLT可能造成的口腔咽喉部损伤；而随着近年来VDLT制作工艺的不断进步，通过球囊及前端采用无毒无副作用生物相容性好的高分子亲水超滑涂层生物膜，能够大幅度降低摩檫力，使得插入更顺畅，能够减少损伤与插管反应，降低患者术后咽部不适，提升患者术后满意度。  

图2：与对照组相比，观察组（使用VDLT）显著改善患者术后咽部不适感［5］

而同样重要的是，近年来研究者已开始将VDLT应用拓展至特殊类型患者单肺通气的围手术期管理，并取得良好效果，2021年研究者将VDLT运用于在肥胖肺癌患者开胸手术的气管插管和肺隔离，结果显示VDLT可明显缩短肥胖患者的气管插管时间、减少气管插管时平均动脉压的波动、减轻气管支气管损伤、降低术后咽部疼痛、声音嘶哑的发生率（表2）［6］。相信随着VDLT的进一步推广，未来越来越多患者将从中获益，如胸外科手术困难气道患者围手术期的管理。

表2 ：在肥胖胸科手术患者中，与对照组相比，VLDT组导管定位时间及移位后重新定位时间均显著缩短[6]

此外，2021年Meta 分析结果提示：与对照组相比，观察组（VDLT 组）插管定位时间较短（95%CI：-141.17 ～ -52.54；P < 0.0001），首次定位成功率高（95%CI：0.05 ～ 0.61；P = 0.02），导管重新定位率发生率低（95%CI：0.34 ～ 0.83；P = 0.006），术后咽痛比例下降（95%CI：0.29 ～ 094；P < 0.05）［7］。

综上所述，VDLT因其可视化性能，具有诸多利于推广使用的前景与优势，相信未来其临床应用将日益广泛；而对于其可能的局限性，如VDLT使用时术中可能会因摄像头模糊而影响肺隔离效果，现也已完全能够通过可视化技术的进步显著改善，目前国内产品的有效像素已能提升至1080*720P(100万)，正白 LED冷光源，能够提供清晰度更高，观察区域更广的视野（图1）。值得注意的是，目前现有的研究纳入VDLT的样本量均相对较小，主要研究的结局指标也主要集中于术中管理，因此，仍有很多问题有待于未来大样本临床试验进行探讨，相信随着VDLT的不断推广及更多研究者的关注，对于VDLT是否能降低围术期低氧血症的发生率、是否有助于缩短患者拔管时间乃至缩短住院时间及加速患者快速康复等问题均将逐一得以阐明。 

参考文献

［1］ 徐志华，林嵘嘉，车国卫，等． 肺术后咳嗽评估—中文版莱斯特咳嗽量表的应用价值［J］． 中国肺癌杂志，2017， 20( 6) : 389-394．

［2］ Koopman EM, Barak M, Weber E, Valk MJ, de Schepper RT, Bouwman RA, Huitink JM. Evaluation of a new double-lumen endobronchial tube with an integrated camera (VivaSight-DL(™) ): a prospective multicentre observational study. Anaesthesia. 2015 Aug;70(8):962-8.

［3］ Levy-Faber D, Malyanker Y, Nir RR, Best LA, Barak M. Comparison of VivaSight double-lumen tube with a conventional double-lumen tube in adult patients undergoing video-assisted thoracoscopic surgery. Anaesthesia. 2015 Nov;70(11):1259-63.

［4］ Heir JS, Guo SL, Purugganan R, Jackson TA, Sekhon AK, Mirza K, Lasala J, Feng L, Cata JP. A Randomized Controlled Study of the Use of Video Double-Lumen Endobronchial Tubes Versus Double-Lumen Endobronchial Tubes in Thoracic Surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2018 Feb;32(1):267-274.

［5］ 费宏亮， 黎荣福， 裕红， 等. 可视双腔气管插管与普通纤维支气管定位对比［J］. 河北医科大学学报， 2019，40（6）：733-735

［6］ 史志国,韩毅,高广阔,等. 可视双腔支气管导管在肥胖患者单肺通气中的应用效果观察[J]. 实用临床医药杂志，2021，25( 10) : 37-39．

［7］ 郑敏,刘一丹,王婷,等. 可视双腔支气管导管在胸科手术中应用效果评价Meta分析[J]. 新疆医学，2021(12)，1348-1352

打赏