【麻海新知】欧洲麻醉与重症学会：儿童患者术前禁食指南

专家组遵循PICO方法（研究对象/干预措施/对照/结果）将上述临床问题转化为17个检索策略，在2019年10月由ESAIC任务组合作的一位图书管理员完成在PubMed、Embase数据库、INAHL和Cochrane对照试验注册中心（CENTRAL）中进行搜索并整理。专家组以ESAIC方案采用推荐分级的评价、制定与评估（grades of recommendation assessment，development，and evaluation，GRADE）系统对纳入研究的证据质量进行评估，GRADE系统（见表1）。专家组采用三步Delphi法确立了23个问题，并进行了2轮讨论与投票，制定出最终建议。

推荐1：所有儿童应尽可能避免延长禁食时间。（1C）

推荐2：我们建议在择期手术麻醉诱导前1小时内，鼓励健康儿童饮用清水（包括含糖或不含糖的水、无浆果汁和无奶的茶或咖啡）。（1C）

建议3：避免延长术前禁食时间，可能与酮体积累有关。（2 c）。

建议4：避免延长术前禁食时间，因为这可能与麻醉期间收缩压降低有关。

建议5：宽松的禁食方案会降低饥饿、口渴或不适的发生率，证据是矛盾的。（2B）

建议6：如果术前禁清饮少于2小时，胃内容物容量的证据是矛盾的（2B）

推荐7：我们推荐术前禁食方案，空腹时间少于2小时，因为这样可以减少现实世界的禁食时间。（1B）

半固体和固体食物

推荐8：对于婴儿，在麻醉前3小时应鼓励母乳喂养。（1C）

推荐9：与母乳相比，强化母乳在临床上不会显著延迟胃排空，因此可以在麻醉前3小时鼓励婴儿喂养。（1B）

建议10：对于婴儿，在麻醉前4小时可以使用配方（或非人）奶。（2B）

建议11：在麻醉诱导前6小时允许食用固体食物。（1C）

建议12：在麻醉诱导前4小时，可以吃含少量固体或非清饮的早餐。（2C）

合并症、药物和早产

建议13：胃食管反流疾病本身并不需要不同于健康儿童的禁食指导。（2B）

建议14：与足月婴儿相比，早产儿胃排空时间可能稍长，在本指南R8-S10建议中，其临床意义尚不明确。（2C）

建议15：功能性/非溃疡性消化不良本身并不一定需要不同于健康儿童的禁食指导。（2C）

建议16：先天性心脏病本身并不需要与健康儿童的禁食指导不同。（2B）

建议17：肥胖儿童不需要与正常体重儿童不同的禁食指导。（2C）

建议18：接受食管闭锁/气管食管瘘修复术且无记载的胃排空延迟或食管狭窄的患儿，并不需要不同于健康儿童的禁食指导。（2C）

建议19：孤立的I型糖尿病本身并不需要与健康儿童不同的禁食指导。（2C）

声明20：关于药物或环境因素的影响，没有足够的证据建议特殊和不同的术前禁食要求。

建议21：嚼口香糖不会因胃液量增加而增加误吸的风险，但在麻醉诱导前应询问儿童口腔中是否存在口香糖，如果仍然存在，应要求将其吐出。（2B）

建议22：采用肠内管或胃造口喂养的儿童在麻醉前应禁食，指导原则与其他儿童相同，并应考虑所给食物的粘稠度和热量含量（清液、牛奶、厚的半固态液体）。（2C）

胃超声

建议23：超声检查胃内容物和胃容量可用于未按禁食指示的择期手术的儿童或用于急诊手术的儿童。（2C）

建议24：可将胃窦截面积（Cross-sectional area，CSA）作为胃内容物的替代参数。应用既定检测方案，在右侧卧位时胃窦部超声图像最为可靠。（2B）

建议25：定性分级系统比计算胃容量更可取。经过培训的检查者可以使用超声成像的定性解释来区分固体和液体，以及大容量和小容量。（2B） 

术后禁食

推荐26：除非有禁忌症，应鼓励儿童术后早期和自由地摄入液体。（1B）

最终的评论及讨论

对于健康儿童，作者们的结论是，新的6-4-3-1饮食方案（固体食物6小时，配方奶和非人奶4小时，母乳3小时，清饮1小时）是安全的。通过德尔菲共识（Delphi consensus）方式获得的建议和声明清单，主要旨在帮助临床医生制定经机构批准的禁食方案，包括“特殊”案例。

在最后的讨论中没有达成完全一致的建议是：R8关于在麻醉前3小时允许使用母乳，S10关于在麻醉前4小时允许使用婴儿配方奶粉，S12关于在麻醉前4小时允许使用“清淡早餐”。

在德尔菲程序中，专家组在考虑了正反两方面的论点后，投票决定发表专家意见。允许在麻醉前4小时吃简单早餐的主要理由是为了增加下午进行麻醉的儿童的健康。欧洲的几个儿科中心已经成功地实施了这种做法，没有经历在麻醉期间增加误吸事件。

专家组一致认为，已经制定了允许早餐清淡的当地协议的机构可以继续这种做法。在诱导前，应询问每个儿童摄入的食物的量、时间和类型。此外，有极端饮食习惯的儿童既不受固体食物6小时规则的限制，也不受不透明液体4小时规则的限制。非常大的或脂肪含量高的食物可能需要超过6小时才能完全排空胃。当有疑问时，应使用最安全的管理计划，包括在必要时取消案例。

此外，还需要进行大量的研究，以提高对固体食品和乳制品的耐受性限度的了解。对不同热量含量或其他特征的食物进行胃排空的观察性甚至随机对照研究。要更多的研究来确定一顿简单早餐的更好定义，包括对它的热量/脂肪含量的估计。

此外，超声引导麻醉策略在减少儿童胃内容物肺抽吸频率和快速序列诱导相关并发症方面对患者预后的益处尚未得到评估。需要进一步的研究就GUS获得的数据的质量以及GUS在临床决策中的使用提出具体的建议。之前和现在的麻醉前禁食指南的主要目标是减少误吸的风险。