【神麻人智】改善围手术期脑健康：围手术期管理团队关键行动专家共识

谵妄和术后认知功能障碍是65岁以上老年外科患者最常见的围手术期并发症。研究显示，临床医务工作者在改善围手术期神经认知障碍（perioperative neurocognitive disorders，PNDs）中工作仍有不足，具体包括在术前对患者进行有效的认知功能评估与筛查，对患者及其家属进行充分预警等。据此，ASA围手术期脑健康倡议协会成立了专家组以审阅相关实践与临床指南，总结便于麻醉医师团队参考的建议以降低围手术期神经认知障碍的发生率。基于强力的临床证据和可操作性，专家组总结出6条声明，基本涵盖了教育程度、认知评估与谵妄筛查、非药物干预、疼痛控制以及避免使用抗精神病药这几方面的内容。此外，专家组建议成立围手术期神经认知障碍多学科管理团队，其中，麻醉医生是团队的关键成员，致力于改善围手术期神经认知障碍的临床管理。

研究发现谵妄与围手术期神经认知障碍可显著延长患者住院时间、增加患者医疗费用、术后病死率和病残率风险。近年来，关于围手术期脑健康的临床研究蓬勃发展，催生了许多改善老年患者围手术期脑健康的循证医学指南，有证据表明指南推荐的策略能够有效降低患者围手术期谵妄的发病率。一些知名的麻醉学杂志刊登了关于预防谵妄与提升患者术后脑健康的文章，这些证据表明，以麻醉医生为关键成员的围手术期管理团队应积极对患者进行有效认知功能筛查，对患者及其家属进行充分的预警，并采取有效预防措施来降低围手术期神经认知障碍的发生率。

随着世界人口快速步入老龄化，越来越多的老龄患者开始意识到脑健康的重要性，并有意识地寻求避免术后认知功能障碍的措施，还有一些非专业的媒体也开始聚焦于老年患者住院后智力下降这一普遍现象。为顺应民众的需求，为更好将理论付诸实践，本共识集结了国际神经认知障碍的医师和科学家，对当前关于围手术期神经认知障碍的文章和指南进行研究与总结，最终，汇总成几条能广泛应用于临床策略。

本共识可用于筛查、诊断、预防、缓解与治疗老年外科患者围手术期神经认知障碍这一疾病。共识的形成不仅是基于科学文献等证据，还慎重地纳入了围手术期管理团队这一概念，团队由麻醉医生进行主导，围手术期专业团队其他队员、医院和系统引领者共同参与。我们还通过开展‘Choosing Wisely’’这项活动，致力于优化临床医务工作者对PNDs管理，改善了公众对PNDs的认知。 

1.共识的形成

本共识邀请了30名专家，其中22名受邀为正式专家，其余8名被指定为候补专家。在22位受邀正式专家中，20位是麻醉医师，一位是外科医生，一位是临床神经科学家。患者与公众不直接参与本次共识的制定。2018年12月，委员会初步制定了有关围手术期谵妄和术后长期神经认知障碍的22个问题清单，清单重点强调了临床工作中PNDs的筛查、诊断、预防、缓解和治疗几方面内容。通过搜寻PubMed和谷歌学术网2010年至2019年4月期间公开发表于澳大利亚、欧洲和北美的有关于围手术期谵妄和术后认知功能障碍相关的文献，评估指南和相关声明的关联性，排除了关于ICU、姑息性治疗、肿瘤治疗以及围术期脑卒中的相关文献后，专家组共纳入了8篇文献共88条最佳实践声明及推荐条目（表1）。专家组进行了5次活动与三次会议协商，经过ASA老年麻醉委员会与组内多次审查修改后，后最终确定了这份指南，共总结出5~7条改善围术期脑健康的最佳建议。

2.共识主要内容

2.1教育与培训

不仅限于麻醉医师、外科医生、护士、药师和老年医学家共同组成的围术期多学科管理团队应共同学习与培训的内容：①识别谵妄和其他围手术期神经认知障碍的危险因子；②告知患者及其家属围手术期谵妄的风险与影响思维记忆恢复的潜在因素，同时告知其减少谵妄发生的策略与方法；③谵妄患者的临床管理。

美国老年医学会指出高效培训有助于减少谵妄的发生，培训内容应包括谵妄的筛查、危险因子的识别、谵妄的鉴定以及非药物和药物预防管理手段，培训的效力有赖于团队领导人员的有效带领和其余成员的全力支持。此外，患者及其家属有被告知围术期神经认知障碍的风险及防治PNDs的权利。美国退休人员协会全球大脑健康理事会建议医务人员应与患者及其家属讨论有关围术期认知功能障碍的诸多事宜，为此，ASA与美国老年医学会联合设计了一份有助于医务工作者对患者及其家属进行宣讲的讲义以供临床医务人员使用。

2.2认知功能评估

在围术期神经认知障碍的高危患者中，应执行以下评估：①使用经过充分验证的评估工具来确认患者认知功能的基线水平；②评估围术期认知功能障碍的危险因素。

研究发现，术前评估认知功能基线水平有助于识别术后神经认知障碍。目前，首选评估工具为MiniCog（迷你认知评估量表）。指南推荐在麻醉术前评估内容中加入认知功能水平的评估，有助于在围手术期神经认知障碍高危患者中减少苯二氮卓类药物的使用。

2.3谵妄筛查

建议行谵妄筛查的情形：①有谵妄风险的老年患者在即将行急诊手术之前; ②即将离开术后恢复室的所有手术患者；③术后患者术后第5天与出院当天（每日两次）。

苏格兰校际指南建议根据筛查所需时间，人员培训水平，筛查工具敏感度、特异度和适用性这几个维度挑选合适的筛查工具。常用的筛查工具有 4项谵妄快速诊断方案(4AT)和意识模糊评估法（CAM），前者的优势在于医务工作者不必接受培训的情况下可快速对患者进行可唤醒性、注意力、简化智力测试以水平及其余急性意识变化情况评分。谵妄筛查的频次由患者患病风险和临床实际情况决定。在理想状态下，所有患者都应该被纳入术前以及术后谵妄的筛查工作中，但研究表明在患者术后进行谵妄筛查工作的麻醉医生比例低于10%。因此，应采用务实的方法以鼓励医务人员对高危人群进行筛查。

2.4非药物干预措施

建议临床医务人员联合患者家属与医疗保健人员实施多模式非药物干预措施，制定个体化方案以预防谵妄与PNDs。非药物干预措施包括适当活动、定向力训练、物理疗法、沟通疗法以及全面老年病评估。

具体操作包括术后立即归还患者认知辅助设备（如：眼镜，假牙，助听器等），并且通过维持安静、昏暗的周围环境以保护患者睡眠-觉醒周期；鼓励亲朋好友和志愿者到访与患者进行社会互动；鼓励亲属以及护理人员帮助患者恢复定向力。医务人员应该使用检查表以促进非药物干预措施的具体实施。对于医院层面来说，应减少不必要的转移，减少环境噪音，保障患者睡眠卫生和提供充分营养。

2.5 疼痛控制

研究表明，术后充分镇痛有益于减少谵妄的发生，因此，麻醉医生、外科医生以及其他临床人员应该共同合作以优化术后疼痛控制，如低水平的镇静、多模式镇痛管理。

老年患者对阿片类药物高度敏感，谵妄高危患者因急性疼痛而接受大剂量阿片类药物者更倾向于发生PNDs。对于高危患者，应谨慎使用哌替啶。使用吗啡、芬太尼、羟考酮与发生谵妄并没有特异相关性。总而言之，这类高危患者阿片类药物的使用原则是尽量使用最小有效剂量以达到控制疼痛与减少副作用的目的，尽量使用多模式镇痛方案，包括使用NSAIDs抗炎药、行局部麻醉和浸润麻醉。但应注意，谵妄不是患者自控镇痛的禁忌症，若患者可以自行滴定药物，患者自控镇痛也是很好的选择。对于老年患者，应谨慎考虑使用加巴喷丁的利弊。近期的荟萃分析和系统综述结果表明加巴喷丁类药物并不会显著影响患者术后疼痛，但会增加头晕以及视障碍的发生概率。

2.6 抗精神病药与抗焦虑药物

避免将抗精神病药物与苯二氮卓类药物作为谵妄的一线用药，除非使用这些药物的益处（如戒毒和戒酒管理）远远超过已知的风险。建议患者家属共同参与，给患者提供必要的听觉和视觉辅助，优先解决患者不适及控制疼痛。目前，并没有非常有效预防谵妄的非药物方案。最常规的方法是亲属共同参与，尽快恢复患者定向力。最常用的辅助设备是家人照片和舒缓的音乐。在患者住院期间，所有医疗卫生专业人员应当明晰一线治疗方案。

应将药物评估管理作为术前评估的一部分，建议尽量减少有可能导致谵妄的药物如苯二氮卓类药物的使用。理想情况下，“老年人护理”医师和药剂师应全面审查药物的使用情况。处理谵妄之前应排除低血压、低血糖和脓毒血症等危及生命的情况。不建议将氟哌啶醇或第二代抗精神病药物作为谵妄常规治疗用药。

3．讨论

随着社会步入老龄化，老年外科患者越来越多，人们对术后神经认知障碍的认知逐步加深。围手术期脑生化与生理活动十分复杂，而简单的预防处理措施可有效减少谵妄的发生，尽管ASA极力倡导大家重视围术期神经认知障碍的循证指南，医务工作者仍然少有对病人进行脑评估或采取基本措施来预防谵妄。基于这样的背景，本综述回顾了2019年4月之前关于谵妄和术后神经认知障碍预防管理措施的优质文献,，经谨慎研究，专家提出了六项建议。ASER共识对围手术期预防谵妄的措施进行了强度分级，结果与本共识提出的六项建议一致。实施这6条专家共识推荐内容并不需要额外的仪器设备或者药物，却可显著降低围术期PNDs的发生。因此，建议围手术期管理团队积极实施起来。

遗憾的是到目前为止各共识指南都没有提出麻醉医生们特别感兴趣话题，如使用特定的麻醉药或镇静药物是否有预防治疗谵妄的作用，行区域或全身麻醉在降低谵妄发生率方面哪个更有优势，或在高危外科患者行脑电图监测是否有必要等。这些领域的研究不全且没有定论，亟需进一步地发展。

此外，临床医务人员应注重老年外科患者的需求。对于考虑手术的老年患者来说，围手术期大脑健康是一个重要问题。确保医疗卫生系统“适合老年人”是极为重要的国际举措。在美国，“适合老年人”这一倡议主要工作是围绕“4Ms”这一年龄友好型健康体系的四大支柱展开，即药物、活动、心理状态和“对你来说什么重要”（即理解患者的护理目标）。我们应该重视支持年龄友好健康体系的每一个支柱。此外，研究罗列了能显著影响老年患者大脑健康的22个问题，这些问题包括“强化康复方案是否适合老年人？”和“监测脑电图是否减少PNDs的发生？”到“某些血液或脑脊液生物标记物是否有助于预测PNDs风险和病程?”，很多潜在的领域未得到发掘，我们需要投入更多资源来进一步深入研究。

总之，如果医院和卫生系统能有效实施本共识提出的6项建议，围手术期神经认知障碍和相关损害的发生率便可有效降低。在围术期管理团队中，麻醉医生是实施变革的关键成员和领导者。