社区老年人潜在不适当处方的影响因素与药物优化面临的挑战

访谈纪要

01

研究背景及动机

曹新阳（后简称为曹）：这项研究的背景是什么？您开展这项研究是出于什么样的考虑？

徐志杰（后简称为徐）：全球老龄化的加剧让一系列老年人健康问题变得十分突出，比如让临床医生感到十分棘手的多病共存已经非常常见。随之要面对的难题就是老年人的用药问题。老年人对药物的不合理使用始终是卫生系统面临的重要挑战。

那么，基层医疗机构能否应对老年人不合理用药的挑战？在我们前期做的一项文献回顾中，我们发现文献报道的基层处方质量不容乐观，最高有三成以上的处方经过处方点评发现存在各种问题。国外的一项系统综述提示，社区老年人使用潜在不适当药物的比例平均达20%，最高的能达到38.5%，这是一个非常高的比例。显然这是一个十分值得探索的研究方向。

2018年，澳大利亚与新西兰老年医学会发布了一份关于老年人处方的“立场声明”，明确提出为老年人开具药物处方存在复杂性，同时也提出了一些重要的原则。在这一立场声明发布后，我与我的导师，浙大邵逸夫医院的方力争教授合作撰写了一份针对该立场声明的解读文章，次年发表在《中国全科医学》杂志，就其中提出的挑战及应对策略做了整理与分析。

在后续的学习和研究中我们发现，国内外有不少学者基于电子病历系统或调查问卷，对基层医疗机构的老年人处方进行了回顾性研究，分析可能影响老年人不适当处方的因素。但同时我们也注意到，不同研究得出的影响因素存在较大差异，一些异常的结果也没有得到充分合理的解释。因此，我们在去年启动了这一项系统综述研究，对社区老年人潜在不适当处方的影响因素，以及药物优化过程中面临的挑战和对策进行了系统评价。

02

研究问题

曹：您在研究中探究了哪些问题？

徐：我们的系统综述主要回答了三个研究问题。首先，哪些因素可能影响基层医生给老年人开具潜在不适当处方？其次，基层医疗人员优化老年人药物面临的挑战有哪些？最后，有哪些措施可供基层医疗机构参考以应对挑战？

03

研究方法

曹：您是如何开展这一系统综述的？

徐：在准备阶段，我们先拟定好了一份系统综述的研究计划，将它提交给PROSPERO网站进行注册。在后续的研究过程中，我们按照PRISMA 2020这份最新发布的系统综述实施指南的要求进行研究的实施与报告工作。

我们选择的文献主要来自于8个数据库，其中6个英文文献数据库包括PubMed、Web of Science、PsycINFO、embase、CINAHL和Scopus，2个中文文献数据库是中国知网和万方。此外，我们结合了手工检索的方法，对电子文献数据库中可能遗漏的文献进行筛选和补充。

按照事先制定的文献纳入标准和排除标准，我们对命中的文献进行了筛查；对于最终确定纳入的文献，我们使用JBI开发的工具对文献进行质量评价。由于文献的类型可被分为横断面研究、队列研究与定性研究，所以质量评价工具也采用了3种不同的类型。我们有2名研究者负责独立开展文献的检索、筛查、质量评价以及资料分析，由第3位研究者对不一致的结果进行裁决。

04

研究结果

曹：您的研究得到了哪些结果？

徐：从定量研究分析结果来看，社区老年人不适当处方的影响因素主要可以分为3类，一类是患者的非临床相关的影响因素，一类是患者的临床相关的影响因素，还有一类是处方者相关的影响因素。患者的非临床相关的影响因素被研究的比较多，尤其是患者的年龄和性别，绝大部分的研究都会考察这两个变量，然而在结果上也存在较大的分歧。

在患者的临床相关的影响因素这一方面，可以很明显的看到，大多数研究非常一致地支持老年人潜在不适当处方的风险随着用药数量的增加而升高；同时，老年人不适当处方与老年人患病情况的相关性也得到了比较一致的结果。而其他的一些变量受到的关注还不够多。

处方者的特征是否会影响到老年人潜在不适当药物的使用，这是个非常值得关注的问题。遗憾的是，调查处方者特征的文献数量相较于前两者非常有限，并且在各个受到研究的因素上，包括处方者的个人基本情况、执业情况和医疗服务情况等，均没有得到一致的结果。

从定性研究分析结果来看，对于老年人处方优化存在四个方面的阻碍因素。首先是处方者因素。有的处方者对药物优化的概念和方法不甚了解，担心调整药物方案后可能产生不良的后果，也缺少和患者之间的沟通和共同决策，习惯性地延续患者既往的用药方案。

其次是患者因素。老年人在对用药安全方面的缺少足够的认知和警惕，担心更改药物后可能不利于自己症状或临床指标的控制。也有部分患者缺少对医生的信任，在自己继续使用或更改药物后没有告知医生，导致医生对患者的用药情况的判断产生了偏差。

第三是工作环境因素。基层医生在门诊环境下接诊患者的时间非常有限，要做好药物优化这项工作很多时候是有心无力。同时，由于基层医生与专科医生或药师之间的活动与协作通常不足，基层医生无法获得关于合理用药的专业意见。此外，一些基层医生和药师认为医疗机构对药物优化工作的投入不足，因而缺少足够的动力。

最后是技术因素。一方面，为老年人开具药物处方本身是非常复杂的事情，目前关于指导基层医生优化老年人药物的高质量证据和临床指南的数量十分有限。另一方面，医疗机构的电子医疗系统缺少较为全面的合理用药功能也是阻碍基层医生掌握用药信息的一个重要因素。

许多文献中的受访者提出了应对药物优化阻碍的策略，经过我们的整理和分析，我们发现应对策略同样可以从处方者、患者、工作环境以及技术手段这4个方面入手。当然，文献中提到的建议整体而言是比较粗浅和零散的，我们整理出了一些建议，可以参照这张图。

05

研究意义

曹：这项系统综述的现实意义有哪些？可以给我国基层合理用药带来哪些启发？

徐：我们的综述发现，由于老年人潜在不适当处方的风险随着用药数量的增多而明显提升，所以全科医生在接诊老年多重用药患者应当保持高度的警惕，仔细检查药物治疗方案中是否存在不合理用药。同时，由于老年人的患病情况同样是一大类影响因素，所以提升对老年人常见疾病的诊疗水平对于全科医生来说是非常必要的。无论是基层医生还是基层医疗机构，都要正视老年人不合理用药的复杂性，认识到老年人药物优化是一项系统性工程，应该在自身环境下积极探索并解决这一问题。

对于研究者来说，我们的研究结果提示要加强对处方者特质影响因素的研究，深入挖掘医疗系统相关的影响因素。国外有的研究在获取药物处方信息方面借助了很好的平台优势，能够对很大样本的处方情况开展分析，因此我们也应该争取在国内建立更加统一、透明的老年人不合理用药的监测体系，为更好地开展本土化的社区老年人用药研究提供便利。

06

未来研究计划

曹：您未来的研究计划是什么？

徐：尽管老年人不合理用药的影响因素是多方面的，但当下最值得关注的是医生和患者之间互动的过程，考察在这个过程中暴露出的哪些问题可能导致老年人的不合理用药。比方说，许多老年人出于各种目的喜欢在就诊时向基层医生提出一些事实上并不必要的药物。像这样的一种“点单式处方”行为，基层医生是如何看待的，又是如何应对的？为了解决这些问题，我们在去年开展了针对老年人要求非必要药物处方行为的定性研究，得到了初步的研究结果；目前，我们正在基于定性研究的结果开展定量研究，希望能够在更大的范围内确认定性研究结果。结合定性和定量研究结果，下一步我们将组织专家进行讨论，形成共识，帮助社区医生建立应对老年人要求非必要药物的策略。

作者简介：

徐志杰，浙江大学医学院附属第二医院全科医学科医师，《NEJM医学前沿》专栏作者，世界家庭医生协会（WONCA）会员，“浙江青年全科医生论坛”发起人。担任Annals of Family Medicine、Journal of American Board of Family Medicine、Family Medicine and Community Health等杂志审稿人，在Journal of General Internal Medicine、BMC Family Practice、Family Medicine and Community Health、《中国全科医学》等学术期刊上发表学术论文40余篇，在Nature、Lancet、JAMA、NEJM和BMJ等杂志上发表多篇学术观点。主持浙江省教育厅课题1项。主编《医学人文面对面——最新医疗热点案例评析》等医学社会学读物3本。

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