眩晕体格检查-​姿势和步态检查

对于主诉为头晕的患者，要全面询问病史和体格检查来进行评价，许多诊断线索可以通过详细的病史来获得。尽管病史可能提示某种诊断，但是必须通过体格检查和辅助检查进一步确诊，发现了异常问题要客观记录。不能过分强调进行所有头部、颈部和神经耳科学检查的重要性，但系统的姿势和步态评价是重要的。      尽管有许多商业化的先进的前庭实验室平衡检查可以使用，但是大量有意义的信息可以通过临床姿势和步态检查来获得。这些检查多数是非特异性的，但是可以提示潜在的平衡疾病。例如，前庭受损或不足的患者会有躯干或腿部不稳的倾向，常会发生身体摇摆和跌倒，如果能够正确得当地进行这些检查，观察力敏锐的临床医生就可以获悉大量患者的信息。每项检查都可以在诊室内完成，而不需要任何特殊的设备。      许多姿势和步态检查是基于相同的基本原理，关于平衡有三个外周成分（或是输入）：视觉、前庭觉和本体感觉。当一个或两个被移除，必须依赖剩余的一种感觉来保持平衡，工作被转移到其他的输入系统。由于迷路和本体感觉输入不可能被移除，矫正平衡的外周输入可以共同测量，对于前庹觉可以单独进行，没有单独测量视觉或本体觉相对值的诊室检查。如果存在潜在的中枢神经系统异常，患者可能表现为共济失调。中枢信息处理异常的患者，难以完成下面所有的姿势和步态测试。临床上有很多有用的评价姿势和步态的测试（表1）。 

表1临床姿势和步态测试

步态测试     

观察受检者的简单步态，可能是所有姿势和步态检查中最容易进行的操作。该操作甚至在医生与患者会面前就可以完成。当患者走入诊室或检查室时，需要观察其步态。在真正就诊前，一个敏锐的医生可能获悉大量关于头晕患者的信息。同样，步态在正式就诊时，应该再次评估。如果患者走入诊室的步态和其后再次评估的步态有很大的不同，则提示患者可能装病。

关于步态有很多需要问的问题，步态相对正常吗？是拖着走还是摇摆着走？患者走动或站立时需要搀扶吗？需要助步车、手杖或是其他人来帮助患者移动吗？患者容易撞墙或其他物体吗？能够不扶墙壁行走吗？共济失调或摇摆的步态可能提示潜在的中枢神经系统疾病，如小脑或特定皮质区异常。碰物或撞墙也可能提示主要存在视觉问题或体感障碍。夸张的不稳可提示装病，特别是当患者在闲谈的某些时候表现为相对的稳定。

     步态也可以通过让患者闭上眼睛沿着直线行走来评价，潜在的小脑疾病经常导致向受影响的一侧倾斜，有时步子前进，但是躯干没有前移。辅助的小脑检查可以通过使用各种协调试验来完成。一种是协同不良斌验，试验中，受试者直立（闭眼），然后向后弯腰。在正常情况下，膝部应该弯曲以获得姿势控制，当小脑功能障碍时，膝部弯曲很小或不发生弯曲。在行走时进行一系列的提问和回答，并要求患者越过一定的障碍，这是最权威的评价潜在的脑震荡和创伤性脑损害的方法。     前后步态试验(tandem gait testing)是另一个有价值的评价头晕患者的方法。很明显，将一只脚置于另一只脚的前面行走（双脚串联行走模式）是很容易操作的。该试验能很好地评价小脑功能。当睁眼试验时，该试验主要评价小脑功能，因为视觉可以补偿慢性前庭和本体感觉的问题：然而，急性前庭损害可能影响该结果。闭眼前后步态试验是一个较好的单独检查前庭功能的试验。当小脑和本体感觉传入相对完整时确实如此。如果异常，其中任何一种传入异常都将影响结果。有急性或慢性前庭损害的患者经常不能完成该试验。     

不幸的是，前后步态检查是非特异性的，不能够定位。多数医生感觉向一侧倾倒并不能提示该侧是病变侧。根据一些医生的建议，通过在高出地面几英寸的轨道上行走可以提高试验敏感度。有些正常的受试者可能同样难以完成该试验，因此该试验的特舁性还有待于确认。

走八字步（数字8的形状）是另一个改良的前后步态检查，该试验需要小脑和前庭脊髓系统的正常功能，后者涉及复杂的反射来持续调整肌肉的紧张以维持站立的稳定性。前庭功能减弱的患者明显不能完成这个动作。

闭目直立试验(Romberg test)于1846年首次在脊髓结核中描述，主要是一个测试本体感觉影响的试验。Romberg首次注意到，继发于脊髓结核的患者本体感觉丧失，不能闭目并足站立。进行该试验时，患者必须双脚并拢，手臂放于身体两侧或于胸前合拢，伸展手臂可以帮助患者保持平衡（即类似于杂技表演者手中的平衡杆）。医生首先观察患者睁眼时的状态，然后观察患者闭眼时的情形。患者尽量保持其平衡，观察者应该靠近受试者，防止患者万一跌倒发生损伤。有急性外周前庭病变的患者，通常倒向有问题的一侧，然而，已经证实慢性前庭损害在该试验中可能不产生异常。      增强或前后闭目站立试验是最初闭目直立试验的改良。增强试验操作相同，但是脚的位置是一只脚脚跟紧贴着放在另一只脚脚尖的前面，如同前后模式。同样，先睁眼保留视觉作用，然后闭眼排除视觉作用。有些老年人和肥胖的患者可能不能进行该操作，因为无法达到保持以上姿势稳定站立超过10 s的要求。 闭目直立试验，不管是经典的，还是增强的，在某种程度上是检查本体感觉和前庭脊髓系统的，增强试验可能对于前庭损害更敏感。      Quix试验类似于闭目直立试验（和它的改良试验），脚并拢，患者前平举双臂指向检查者。开始，眼睛睁开，然后闭上眼睛。始终摇摆或偏向一侧提示潜在的前庭不对称问题。如同闭目直立试验一样，该试验的缺点是相对非特异性的。因此一些患者张开双臂像一个平衡杆一样，也会通过测试。      转动试验(turning test)足另一个临床上有用的步态试验。患者闭目行走，然后快速向左或向右转动180°，在立正口令时停下，摇摆或摇晃代表试验阳性，患者倾向于向前庭功能减弱侧倾倒。有些作者认为检查可以发现病变侧和诊断外淋巴漏（内耳的液体流出）。

还有些其他改良的步态试验，用来评价患者是否存在平衡障碍。理疗师常用它们来评估老年人的摔倒风险。常用的测试有：最大步幅测量（迈出最大步子并回到原来位置的能力）以及完成动作的迅速程度（多个方向迈出步子并迅速回到原位所需要的时间）。其他的平衡和移动测试，还有定时前后脚站立（一只脚置于另一只脚的前面）、前后脚行走（一只脚迈向另一只脚的前面沿直线行走）、定时单脚站立、定时站立前行以及6 min行走测试。理疗师常用的其他评价方法还包括Berg平衡评分、Tinetti平衡测试以及身体活动能力测试。

后三项测试不需要额外的设备就能够评价多种平衡问题。这些改良的步态测试，可以较好地预测患者的移动表现以及老年人相关的摔倒风险。可是，许多改良的步态测试需要花费大量的时间来完成，因此不适合工作繁忙的医生。它们常被理疗师采用，用以评估不同治疗时间后的治疗效果。

姿势测试      在评价头晕患者时，最常采用的姿势试-验是Unterberger试验（后期被Fukuda修改）。试验中，患者双臂前平伸原地踏步，和闭目直立试验相同，分闭眼和睁眼。多数人感觉至少需要50步才能获得完全的评价。观察者应该站在旁边，防止患者摔倒。正常人保持在原位，最多向前50 cm或离开中线30°，患者偏出上述正常的范围为试验阳性，一般提示单侧前庭功能减弱。最 常见的是，受试者缓慢地向前庭功能减弱的一侧踏步。

一项研究发现71%的听神经瘤患者试验阳性。尽管有些患者偏离原位置被提醒时，会试图进行矫正，但多数患者没有意识到他们偏离了原位置。尽管该试验结果是非特异性的，但是却相当显著。患者和家属经常对偏离的程度非常吃惊。

当没有昂贵的平台姿势描记仪时，可以进行感觉冲突姿势试验( sensory conflict posture tests)。这是“穷人的姿势描记仪”（也称为泡沫和圆顶试验foam and dome test），初始检查时就可在诊室完成。要模仿患者在平台姿势描记试验过程中的测试，分别描述六个试验条件。对于所有的条件，患者都要尽力保持平衡。试验条件1～3在硬表面上完成，而条件4～6则是在粗糙的泡沫表面完成。泡沫表面排除了来自关节的本体感觉信号的矫正，增加了静止时身体的摇摆。在条件1和3检查过程中睁眼；条件2和4时闭眼。最后在条件3和6时混合。视觉冲突圆顶可以通过环绕患者头部的纸灯笼来构建，该灯笼制造出异常的视觉线索。六种状态可以帮助鉴别平衡障碍是源于视觉、前庭和本体觉这三种外周成分的哪一个。

     正常的受检者对于六种试验状态没有什么问题。装病的患者在最简单的试验条件中（条件1相4），可能出现更多的问题，因为他们在不能看的时候，宁肯不摔倒。条件2本质上就是前面提到的Romberg试验。泡沫和圆顶试验被认为是没有姿势描记仪时合理的替代试验。计算机动态平衡仪可以客观评价多种状态下的平衡功能，可以进行量化分析。过去一段时间的结果，经常被临床医生、理疗师以及保险公司用于追踪疾病的进展以及对康复治疗的反应。      身体姿势或位置的改变会影响血压，直立性低血压或高血压可能是患者平衡不良的主要原因，特别是老年人。在所有主诉平衡不良和昏厥前期的患者中，进行直立位血压和脉搏的检查是值得的。昏厥前期的患者可能的病因有大脑缺血或代谢紊乱（如低血糖）。读取直立性血压，通常在患者仰卧位记录一个数值，然后站立时再记录一次，两次相比收缩压下降至少超过20 mmHg，同时伴随着脉搏增加，才可定义为直立位低血压。应该询问在直立过程中患者的主观头晕，是否与直立动作相一致。如果位置改变引起血压有很大的变化，就需要转诊心内科，要考虑自律神经功能失调。另一个可以确定昏厥前期的姿势试验是增强瓦尔萨尔瓦动作(potentiated valsalva maneurver)，要求受试者蹲坐3s，然后屏气（紧闭声门）站立。另一种替代的方法是让患者向一个血压计内吹气，40 mmHg的压力维持15 s，与患者平常主观感觉相一致的一种晕厥可能会产生。这种减少静脉血回流到心脏的方法有助于进一步分类头晕。 

结论

姿势和步态试验是临床医生用来评价头晕患者的非常有价值的工具，大部分可以简单而迅速地在诊室内完成，可以获得各种疾患的特异性和非特异性重要信息。通过这些试验，可以明确患者所面临的问题。大多数正常的患者可以毫不费力地完成这些试验。在对头晕患者的评价中，姿势和步态的仔细评估非常重要。