【CGP发布】社区全科临床还存在哪些亟待解决的问题？
本文来源
金花，易春涛，倪衡如，等. 社区卫生服务中心全科医学临床质量状况及存在问题分析[J]. 中国全科医学，2022，25(1)：35-42.
作者：金花，易春涛，倪衡如，顾雯烨，顾江涛，陈宇革，于德华
通信作者：于德华，教授，主任医师，博士生导师2018年，上海市在全国率先成立全科医学临床质量控制中心，其建立与运行标志着上海市全科临床质量管理工作从实践摸索进入到规范化、标准化的新阶段。
本文通过对2019年和2020年上海市全科临床质控督查工作进行回顾性分析，剖析了目前基层医疗卫生机构全科临床质量中存在的问题并提出了有针对性的对策，具体内容如下：
临床质控督查情况
（1）2019、2020年全市社区卫生服务中心全科临床质量平均标准总得分分别为（87.32±5.97）、（86.67±5.36）分。
（2）相较于2019年，2020年上海市社区卫生服务中心在基本条件（99.80%比99.93%）、全科医生人员配备及岗位职责（91.90%比93.44%）、全科医生诊疗能力（85.72%比85.82%）、全科医生慢性病管理与处置能力（80.95%比81.07%）、全科医学教学与科研（28.87%比29.99%）6个维度上的得分率升高，在全科医疗质量管理维度上的得分率降低（86.36%比85.76%），见表1。
表1 2019年和2020年上海市社区卫生服务中心全科临床质控督查一级指标平均得分及得分率
2.督查中发现的主要问题
从内容上看，全科临床质控督查中发现的问题主要集中于人员配备〔提及176次（22.03%）〕、全科医生应诊能力〔提及154次（19.27%）〕、住院病史质量〔提及92次（11.51%）〕、家庭病床病史质量〔提及91次（11.39%）〕、硬件配置〔提及91次（11.39%）〕5个方面。
问题被提及率方面，排在前5位的问题：全科高级职称人数占注册全科医生人数比未达标〔提及84次（10.51%）〕、科研薄弱〔提及66次（8.26%）〕、每万常住人口拥有全科医生数不足3.5名〔提及61次（7.63%）〕、基本临床操作技能欠佳〔提及40次（5.01%）〕和家庭病床数量不足〔提及36次（4.51%）〕，见表2。
表2 2019年和2020年上海市社区卫生服务中心全科临床质控督查发现的问题和提及情况
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主要存在问题 | 提及次数 〔n（%），次〕 |
人员配置 | 176（22.03） |
全科高级职称人数占注册全科医生人数比未达标 | 84（10.51） |
每万常住人口拥有全科医生数不足3.5名 | 61（7.63） |
家庭医生团队人员配备不足 | 31（3.88） |
硬件配置 | 91（11.39） |
家庭病床数量不足 | 36（4.51） |
未设置病床/老年护理病房/舒缓病房 | 25（3.13） |
未设置标准化诊室 | 24（3.00） |
门诊诊室数量不足 | 6（0.75） |
全科医疗制度 | 52（6.51） |
门诊预约考核制度落实不到位，未能实现信息化分时段预约 | 22（2.75） |
急重症患者跟踪记录缺失 | 21（2.63） |
无SOAP书写规范 | 9（1.13） |
家庭病床病史质量 | 91（11.39） |
家庭病床文书书写不规范 | 24（3.00） |
诊断不规范 | 8（1.00） |
建床指征不明确 | 7（0.88） |
病史记录书写不及时 | 7（0.88） |
检验结果未分析 | 6（0.75） |
慢性病病史中缺乏必要的实验室检查结果 | 5（0.63） |
病史雷同化 | 4（0.50） |
医师漏签名 | 3（0.38） |
诊断与用药不符 | 3（0.38） |
二级查房病史描述过于简单 | 3（0.38） |
未体现二级查房 | 3（0.38） |
缺少告知书、告知书无家属签字 | 2（0.25） |
封面诊断与病史诊断不符 | 2（0.25） |
撤床小结与病史不符 | 2（0.25） |
主诉不规范 | 2（0.25） |
异常指标未复查 | 2（0.25） |
病情评估、诊疗计划不全面 | 2（0.25） |
检查报告与体征不符 | 1（0.13） |
医嘱书写不规范 | 1（0.13） |
病情描述与诊断不符 | 1（0.13） |
出院带药在病史中无体现 | 1（0.13） |
主任、主治医师查房记录代替一般病程记录 | 1（0.13） |
撤床病史部分打印存档，存在管理隐患 | 1（0.13） |
住院病史质量 | 92（11.51） |
三级查房雷同 | 18（2.25） |
住院病史书写不规范 | 13（1.63） |
首页填写不完整或漏项 | 8（1.00） |
病程中病情变化未及时分析原因并处理/个别处理欠妥 | 8（1.00） |
异常指标未复查/随访 | 7（0.88） |
诊断不规范 | 6（0.75） |
病史鉴别诊断雷同 | 6（0.75） |
医嘱书写不规范（缺少日期、医生签名） | 4（0.50） |
病史漏签名 | 4（0.50） |
告知书签名不规范 | 3（0.38） |
遗漏补充诊断 | 3（0.38） |
诊断依据不足 | 3（0.38） |
医嘱结束无标记 | 2（0.25） |
医嘱与病程记录不符 | 1（0.13） |
诊断不全 | 1（0.13） |
诊断与体征不符 | 1（0.13） |
检查报告与诊断不符 | 1（0.13） |
药物使用无相关诊断支撑 | 1（0.13） |
药物联用或调整依据不足 | 1（0.13） |
出院带药用法不清 | 1（0.13） |
全科医生应诊能力 | 154（19.27） |
基本临床操作技能欠佳 | 40（5.01） |
应诊能力不足 | 35（4.38） |
SOAP病史书写欠规范 | 28（3.50） |
临床思维欠缺 | 16（2.00） |
缺乏人文关怀 | 15（1.88） |
体格检查缺乏针对性 | 9（1.13） |
体格检查不规范 | 5（0.63） |
体格检查有遗漏 | 3（0.38） |
体格检查未注意手卫生 | 2（0.25） |
门诊处方用药不合理 | 1（0.13） |
慢病管理 | 25（3.13） |
慢性病管理知识掌握欠佳 | 25（3.13） |
全科继续教育 | 32（4.01） |
未承办全科医学继续教育项目 | 20（2.50） |
医生外出培训/参会较少 | 9（1.13） |
缺乏定期培训与考核制度 | 3（0.38） |
全科医学教学与科研 | 86（10.76 |
科研薄弱 | 66（8.26） |
教学薄弱 | 20（2.50） |
3.督查改进与质量提升的对策与思路
（1）发挥联动作用，促进全科临床质量管理体系建设
（2）构建督导与交流平台，提高社区卫生服务中心全科临床质量管理意识与能力
（3）强化培训，促进全科医生诊疗能力提升
4.不足及未来研究方向
（1）由于本研究仅选取了上海市社区卫生服务中心为研究对象，研究结论的外推在一定程度上受限。
（2）今后可通过开展不同地域间基层医疗卫生机构全科临床质量管理的比较研究或体系构建研究，从而更好地为我国全科临床质量管理工作的开展提供指导与依据。
THE END
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