【CGP发布】基层医疗卫生机构全科临床质量管理情况如何？
本文来源
金花，易春涛，史玲，等. 基层医疗卫生机构全科临床质量管理实践探索：以上海市全科医学临床质量控制中心建设为例[J]. 中国全科医学，2022，25(1)：29-34，42.
作者：金花，易春涛，史玲，宋徽江，陈宇革，潘莹，于德华
通信作者：于德华，教授，主任医师，博士生导师
自20世纪90年代全科医学引入我国以来，全科医学近20年来在国内获得了长足的发展。然而，目前基层医疗卫生机构全科临床质量究竟如何，仍有待进一步明晰。
上海市在全国率先开展了基层医疗卫生机构全科医学临床质量管理工作，于2018年成立了上海市全科医学临床质量控制中心（简称"质控中心"）。本文着重介绍3年来"质控中心"在基层医疗卫生机构全科临床质控方面的实践经验与成果，旨在为我国其他区域基层医疗卫生机构全科医学临床质量管理工作的开展提供借鉴。
NO.01
“质控中心”概况
"质控中心"成立于2018年4月，构建了上海市全科医学临床质控管理组织架构体系（图1）。同时"质控中心"组建了由20名来自全市各级医疗卫生机构的全科医学专家组成的专家委员会。专家委员会下设医学教育部、质量督查部、综合事务部，分别负责开展全科临床质控培训、质控督查和反馈、质控网络体系管理和质控研究工作。经各区卫生健康委员会推荐、"质控中心"审核后，遴选出69名专家组建了全科临床质控二级专家库。
图1 上海市全科质控中心组织架构
NO.02
"质控中心"的核心目标
推进全科医学临床质量水平持续提高，保障基层医疗卫生机构全科医疗安全。
NO.03
"质控中心"主要承担的工作任务
（1）建立市、区两级全科医学临床质控管理组织架构；
（2）开展全科医学临床质量状况调研，制定全科临床质量管理考核评价制度与规范；
（3）建立并运营全科医学临床质控网站；
（4）对全市社区卫生服务中心全科医学临床质量状况进行督查和指导；
（5）组织与开展全科临床质控相关培训学习；
（6）开展全科临床质量管理相关研究；
（7）撰写质控通讯；
（8）组织、开展全科医学临床质量奖评审工作；
（9）筹办全科临床质控年度会议等。
NO.04
"质控中心"工作开展情况
1.建立上海市市、区两级全科医学临床质控组织网络和运行体系，具体网络组织架构见图2。
图2上海市全科医学临床质量控制中心市、区两级质控网络组织架构
2制定全科临床质控督查标准
（1）开展上海市基层医疗卫生机构全科医疗发展情况调研
（2）构建全科临床质控督查标准和评价指标体系
①在前期调研和文献研究基础上，结合上海市医疗质量控制管理事务中心管理规范，"质控中心"以系统论为指导，以"结构-过程-结果"评估模型为依据，从资源配置、过程质量管理和结果质量3个层面确定了评价框架；
②通过德尔菲法，建立了包括7个一级指标（分别为从业基本条件、全科人员配备与岗位职责、全科医疗质量管理、全科医生疾病诊疗能力、全科医生慢病管理与处置能力、全科医生教育与培养、全科医学教学与科研）、16个二级指标、55个三级指标的上海市全科医学临床质量控制标准督查体系（表1）。在此基础上，采用层次分析法确定了三级指标的权重。
③督查指标中，既包含了与基本标准和制度规范建立有关的结构性指标，又包含了可用以体现质量内涵和医疗服务能力的指标，如全科医生诊疗能力、慢性病管理能力。同时设置了可用于促进全科医学发展的导向性指标作为加分项，旨在通过全科临床质控督查，在一定程度上推动学科的发展。
④根据城、郊全科医疗水平差异，对部分督查指标进行了"差异化"设置。
⑤督查标准的设置并非是一成不变的，而是根据全市基层医疗卫生机构全科临床质量发展和改进的实际情况及上级管理部门对基层医疗卫生工作的布置、要求，"质控中心"每年组织专家对督查标准进行相应的修订和优化，从而切实通过"以评促建"，引导和促进本市全科临床质量持续提升。
上海市全科医学临床质量控制标准督查体系的建立为《上海市社区卫生服务中心全科医学临床质控督查标准（基层医疗机构版）》和《上海市社区卫生服务中心全科医学临床质控督查评分表》的制定提供了依据。
向上滑动阅读评分表
一级指标 | 二级指标 | 三级指标 |
基本条件 （10分） | 1.1纳入质控单位条件（5分） | 1.1.1上海市各级卫生行政部门颁发的《医疗机构执业许可证》 |
1.1.2核准开展全科医疗 | ||
1.2全科医学临床医师资质要求（5分） | 1.2.1全科医师执业资格证书 | |
1.2.2全科医学专业执业范围 | ||
2.全科医生人员配备及岗位职责（10分） | 2.1人员配备（5分） | 2.1.1注册全科医生人数达到每万常住人口拥有3.5名全科医生 |
2.1.2以全科医生为责任主体组建家庭医生团队 | ||
2.1.3配备社区护士、公共卫生医师、乡村医生 | ||
2.1.4全科高级职称人数占注册全科医生人数比 | ||
2.2岗位设置及职责（5分） | 2.2.1根据辖区人口和地域设置全科医生岗位（门诊、病房、站点） | |
2.2.2建立全科医生管理规章制度 | ||
2.2.3建立年度全科管理工作计划 | ||
2.2.4建立年度质量持续改进方案 | ||
2.2.5设置家庭医生团队岗位职责 | ||
3.全科医疗质量管理（25分） | 3.1全科门诊医疗管理（10分） | 3.1.1全科门诊科室设置 |
3.1.1.1根据辖区人口数量设立相应数量的全科门诊数量 | ||
3.1.1.2全科诊室基本配置装备 | ||
3.1.1.3建立全科门诊工作制度（含首诊负责） | ||
3.1.2全科门诊病历书写规范管理 | ||
3.1.2.1设置书写规范制度 | ||
3.1.2.2全科门诊病历书写规范督查制度及记录 | ||
3.1.2.3抽查门诊病史及SOAP病史质量评分 | ||
3.1.3全科门诊预约管理 | ||
3.1.3.1制定全科门诊预约制度 | ||
3.1.3.2制定全科门诊预约考核指标 | ||
3.1.4全科门诊处方管理（含精、麻处方管理） | ||
3.1.4.1建立门诊处方书写规范制度 | ||
3.1.4.门诊处方书写督查制度及督查记录 | ||
3.1.5双向转诊工作 | ||
3.1.5.1建立与二、三级医院的双向转诊的制度和流程 | ||
3.1.5.2应用信息化手段对双向转诊电子档案管理及数据台账进行管理 | ||
3.1.6社区危重急症处理制度 | ||
3.1.6.1建立社区危重急症转诊制度和处理流程 | ||
3.1.6.2进行社区危重急症转诊登记和后续跟踪记录 | ||
3.2全科病房医疗管理（10分） | 3.2.1全科病房科室设置 | |
3.2.1.1设立全科病房 | ||
3.2.1.2全科病房工作制度及督查记录 | ||
3.2.2全科病房医疗文书书写规范 | ||
3.2.2.1全科病房医疗文书书写规范制度 | ||
3.2.2.2抽查住院病历评分 | ||
3.3家庭病房管理（5分） | 3.3.1家庭病床的设置 | |
3.3.1.1按户籍人数设立家庭病床数比例 | ||
3.3.1.2家庭病床工作制度和督查记录 | ||
3.3.2家庭病床医疗文书书写规范 | ||
3.3.2.1建立家庭病床医疗文书书写规范制度 | ||
3.3.2.2家庭病床病历评分 | ||
4.全科医生疾病诊疗能力（25分） | 4.1全科医生应诊能力（10分） | 4.1.1问诊/病史采集能力现场考核评分 |
4.1.2体格检查现场考核评分 | ||
4.1.3诊断与处理能力现场考核评分 | ||
4.1.4临床思维能力现场考核评分 | ||
4.1.5医患沟通能力现场考核评分 | ||
4.2全科医生基本临床操作技能（15分） | 4.2.1现场抽查基本操作技能评分 | |
4.2.2心电图判读考核评分 | ||
4.2.3X片判读考核评分 | ||
5.全科医生慢病管理与处置能力（20分） | 5.1全科医生社区常见慢病管理效果（8分） | 5.1.1高血压规范管理率 |
5.1.2糖尿病规范管理率 | ||
5.1.3高血压患者随访率 | ||
5.1.4糖尿病患者随访率 | ||
5.2全科医生常见慢病处置能力（12分） | 5.2.1全科医生慢病管理与处置能力访谈 | |
5.2.2全科医生慢病知识考核评分 | ||
6.全科医师教育与培养（10分） | 6.1全科医生临床能力培训与考核（4分） | 6.1.1开展“三基”、“三严”训练与考核记录 |
6.1.2定期临床能力培训制度和定期考核记录 | ||
6.2全科医生继续教育（3分） | 6.2.1当年参加院外全科适宜技术、中医药或康复医学知识和技能培研全科医生人数占注册全科医生比例 | |
6.2.2承办区级及以上全科医师继续教育（培训）项目次数 | ||
6.2.3参加市级以上全科医学学术会议人次占注册全科医生人数比例达 | ||
6.3全科医师人才培养制度（3分） | 6.3.1建立全科医生人才培养制度和激励制度 | |
6.3.2建立全科医师人才管理档案 | ||
6.3.3建立人才培养及人才构成持续改进和规划 | ||
7.全科医学教学与科研（附加部分，10分） | 7.1全科医学教学（5分） | 7.1.1建立教学管理组织构架 |
7.1.2制定教学管理制度 | ||
7.1.3有教学管理各类人员职责（基地主任、教学主任、教学秘书、轮转科室主任、轮转科室教学组长等） | ||
7.1.4具备合格条件的师资人员 | ||
7.1.5有教学激励机制并有落实记录 | ||
7.1.6有教学活动相关记录 | ||
7.1.7有年度教学工作持续改进措施 | ||
7.2全科医学科研（5分） | 7.2.1建立全科科研组织管理 | |
7.2.2制定全科科研管理制度和持续提升激励机制 | ||
7.2.3全科科研产出记录 | ||
7.2.3.1年度在国家新闻总署网站上能查询的期刊上发表论文数，全年占机构注册全科类执业医师人数的比例 | ||
7.2.3.2年度国家、市、区级（含学会、协会等）课题获得数量 | ||
7.2.3.3年度发行的专著、教辅书数量 | ||
7.2.3.4年度获得国家、市、区级各类科技奖项获奖数量 | ||
7.2.3.5年度有个人发明、专利数量 |
3组织与开展全科临床质量控制相关培训
（1）对全科临床质控督查标准进行解读（每年开展1次），对督查方法进行介绍，使质控督查专家、迎检单位对全科临床质控督查的标准和方法有一致、正确的理解和认识，进而促进督查同质化这一目标的达成。
（2）全科临床质控督查结束后，"质控中心"与各区全科医学临床质控组联动，共同对各区基层医疗卫生机构全科临床质量管理中存在的薄弱环节开展精准培训。
（3）在重大突发公共卫生事件应对上，"质控中心"于2020年2月组织专家制定了《新型冠状病毒肺炎防控期间上海市全科医学质控工作的指导性意见》，并参与撰写了长三角地区新型冠状病毒肺炎（简称新冠肺炎）疫情防控期间全科医学临床质控工作的指导性意见，旨在为基层医疗卫生机构开展新冠肺炎疫情防控工作提供依据。
（4）"质控中心"通过组织专家对新冠肺炎疫情防控期间基层医疗卫生机构发热哨点诊室建设工作、全科规范化诊疗工作、全科医生心理疏导工作等进行培训、指导，为保障新冠肺炎疫情防控期间基层医疗卫生机构全科临床质量提供了有力支撑。
围绕全科临床质控主题，3年来，"质控中心"通过线上、线下相结合的方式，累计开展培训13次，培训人员7 659人次，实现了培训的全覆盖（覆盖全市社区卫生服务中心）。
4组织与开展全科临床质控督查
（1）遵循"同行政区专家回避"的原则下，采用"分片区、咬蛇尾式交叉互查"的方式，"质控中心"每年开展2轮全科临床质控督查，其中至少有一轮为针对全市社区卫生服务中心实施的"全覆盖式"全科临床质控督查。
（2）全科临床质控督查的方式包括实地检查、资料查阅、现场考核。
（3）督查专家对照"质控中心"制定的《上海市社区卫生服务中心全科医学临床质控督查标准（基层医疗机构版）》《上海市社区卫生服务中心全科医学临床质控督查评分表》进行逐条逐项检查、核实，并逐项打分。
（4）全科临床质控督查结束后，"质控中心"对督查结果进行汇总分析，向上海市医疗质量控制管理事务中心、16个区的卫生健康委员会和受检单位报送书面督查结果和反馈意见。
（5）每年度组织全科临床质控督查总结会议，评选优秀质控单位和督查专家，并邀请其分享质量管理和督查经验。
（6）对全科临床质量管理中存在较大问题和缺陷的社区卫生服务中心的整改落实情况进行"回头看"，将基层医疗卫生机构全科临床质控督查工作开展情况以质控通讯的形式进行报道和推广。
5开展全科医学临床质控与改进研究
"质控中心"组织开展了全科医学临床质控与改进研究，经各单位自由申报、"质控中心"组织专家进行初筛后，确定进入现场评审环节的项目。最终，10项课题成功立项，项目涵盖社区临床质量改进、用药安全、家庭医生团队服务质量、疾病筛查等多个领域。
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