秦永方：DRG“费率法/点数法”大“PK”揭秘

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秦永方：DRG“费率法/点数法”大“PK”揭秘

誉方医管创始人兼顾问：秦永方

DRG“费率法/点数法”全面推进“双雄逐鹿”，如何进行医保基金分配（PPS），DRG有“费率法”与“点数法”两种方法，这些方法都是基于医保区域预算下，对住院入组病例进行预算基金科学支付的有效方式，但基本概念不同，对医院医疗服务行为引导不同，对病种结算结果不同，以及医保管理侧重点不同，存在诸多方面差异，分析讨论“PK”一下。

    1、DRG费率法

DRG费率法是指参照各疾病诊断相关分组权重标准，根据预测的住院总费用和DRG总权重计算出分级费率，将年度医保住院统筹基金进行分配的方式。

其计算逻辑为：

（1）在完成DRG分组后，首先根据各DRG组例均住院费用与所有病例的例均住院费用之比计算并调整得出各DRG组权重；

（2）以调整后的DRG组权重为基础，根据历史数据测算各级别医院预计DRG出院病人数和总权重，并根据医保年度预算基金额度和预期支付比例推算出年度医保病人总费用，再以总权重为系数将年度病人总费用分配到每一权重上，即计算出各级别医院的基础费率；

测算步骤及方法：

①年度住院基金预算

各地根据实际情况确定进行支付方式改革的医疗机构当年预留的住院基金总量，以此作为总预算。

年度住院统筹基金预算＝本年度基金累计筹集总额（本年度基金筹集总额＋上年度结余基金）－风险金－门诊统筹基金-其他基金（包括住院分娩、门诊大病以及门诊慢病等）

②年度住院人次预测

以试点医院前三年住院人次的平均增长率预测改革当年的总住院人次：

预测住院人次=上一年住院总人次×（1+前三年住院人次的平均增长率）

③预测住院总费用

 当年预测住院总费用=住院基金总预算÷上一年医保住院实际补偿比

④计算总权重

总权重的计算不仅要考虑各DRG的病例数，还要考虑各DRG的权重，其实际上是各DRG内病例数的加权求和。先计算改革当年DRG的病例数：

各DRG预测例数=当年预测住院人次× 上年各DRG例数/上年总住院人数

再计算预测当年总权重：

预测DRG总权重 =Σ（各DRG预测例数×各DRG调整后权重）

⑤计算费率

费率即为分配到每一权重上的可能消耗的住院费用，按以下公式计算：

当年DRG费率 = 当年预测总住院费用/预测DRG总权重

⑥计算付费标准

费率乘以每一 DRG 组权重即为每一 DRG 组付费标准。

各DRG付费标准= 当年DRG费率×各DRG调整后权重

（3）根据各DRG组的权重和所属级别医院的基础费率即可计算出各个医院某DRG组的付费标准。

各医院DRG组付费标准=DRG组的权重×所属级别医院的基础费率

2、DRG点数法

DRG点数法是参照各疾病诊断相关分组权重标准，运用工分制原理，建立不同疾病组医疗费用与权重之间的相对比价关系，换算出每个DRG组的点数，并以病组点数来分配区域内医保基金的付费方式。其计算逻辑为：

（1）在完成DRG分组后，首先根据过去三年的各DRG组例均住院费用除以所有病例的例均住院费用再乘以100或1000得出各DRG组的基准点数；

     各DRG基准点数=该DRG住院均次费用÷全部DRG住院均次费用×100（计算结果保留4位小数）。

（2）根据过去三年各级别医院例均住院费用除以统筹区所有医院的住院例均费用得到成本调整系数，各DRG组的基准点数乘以成本调整系数即得到各级别医院各DRG组的病例点数；

成本调整系数，一 级（含无等级）、二级、三级医疗机构的DRG级别差异系数按以下办法确定。

各DRG级别差异系数=本级别所有医疗机构的该DRG住院均次费用÷全市该DRG住院均次费用（计算结果保留2位小数）。

医院间的点数差异细化到了分组，避免了按照医院等级设定差异系数的一刀切做法导致

的不合理，更为妥善地解决了不同医院不同病组之间的成本差异问题。对费用差异不大的DRG, 可逐步取消差异系数,将所有医疗机构该DRG的差异系数统一确定为1。

例如：

已知区域的平均住院费用是7060元，区域A病组的病组平均住院费用是8856元，在甲医院中A病组的平均费用是11698元，在乙医院中A病种组的平均费用是9675元，在丙医院中A病种的平均费用是6632元。

基准点数=该病组平均住院费用(8856元）/区域平均住院费用（7060元）×100=125.44

甲医院A成本差异系数=本院A病组的平均费用（11698元）/区域A病组的病组平均住院费用（8856元）=1.32

乙医院A成本差异系数=本院A病组的平均费用（9675元）/区域A病组的病组平均住院费用（8856元）=1.13

乙医院A成本差异系数=本院A病组的平均费用（6632元）/区域A病组的病组平均住院费用（8856元）=0.75

（3）根据医保月度预算除以所有医院月度实际入组病例的总点数，确定每个月的浮动点值作为月度预付依据，根据医保年终决算除以所有医院年度实际入组病例的总点数，确定最终的清算点值，病例点数乘以点值即为各个医院某DRG组的付费标准。

    住院过程完整的某病例点数=对应的DRG基准点数×DRG差异系数；

住院过程不完整的某病例点数=对应的DRG基准点数×DRG差异系数×（该病例实际发生医疗费用÷本医疗机构对应的DRG住院均次费用），最高不得超过该DRG 基准点数。

床日DRG 某病例总点数=床日DRG 基准点数×该病例住院天数。

住院医保基金年度预算总额=统筹区上年度住院医保基金决算总额×（1+住院医保基金支出增长率）

3、DRG“费率法/点数法”区别

4、DRG“费率法/点数法”对医院结算的影响

例如：已知区域的平均住院费用是7060元，区域A病组的病组平均住院费用是8856元，在甲医院中A病组的平均费用是11698元，在乙医院中A病种组的平均费用是9675元，在丙医院中A病种的平均费用是6632元。

按费率法不考虑机构系数调整，采取同病同价法，与按照点数法结算比较

由此可以看出，费率法下，每年费率是相对稳定的，相对同病同价而言，对各家医院质量同样的病付费是相同的，医保基金预算管理风险医保，随着人口老龄化加速，病人的就医需求上涨，住院率会逐步上升，对医保预算管理能力挑战大增；而点数法则不同，导入机构差异系数或成本差异系数，同病各家医院结算金额不同，点数相对稳定，但是点值变动，医保基金风险可控，风险在医院。

费率法与点数法对医院收入会产生不同的影响，您医院希望哪种方法好？这个不是医院说了算，决策权在医保。医保部门可能会选择DRG点数法几率会更高。

                           点数法测算比较

假如说您是甲乙丙医院，在DRG点数法下，您医院A病种组收入亏损怎么调整？如何进行成本管控？赋能医院病种运营要真功。

医保支付颗粒度越来越精细，医院必须要学习研究医保支付政策，积极应对顺应变革，同样是DRG组，每个组的病种结构有不同，有符合医院功能定位的病种，有不符合医院功能定位的病种，有盈利的病种，有亏损的病种，就需要医院开展病种成本核算，精准研究和分析，确定最优病种结构调整组合，才能顺应医保支付政策改革的步伐，才能确保医院可持续高质量永续发展。