乡镇卫生院能力建设与发展研究系列报告之九：江苏篇

‍‍研究员：富谷 来源：健康县域传播平台

编者按

站在2022年的开端回望过去的2年，我们不难发现，一系列利好政策，让乡镇卫生院迎来发展机遇，但如何解决各地区乡镇卫生院分布不平衡且能力不一成为难题。

好在由国家卫生健康委发布的《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见（2015）》的明确要求下，经过5-6年建设，全国基层医疗卫生机构的服务能力正在稳步提升，其中，家庭医生签约服务和医共体建设正在加速推进乡镇卫生院的发展，但目前固有的困难仍存，仍有较长路要探索。

为了更加全面的了解我国乡镇卫生院的发展路径，健康县域传媒研究院特推出乡镇卫生院发展系列研究报告，以历年《中国卫生健康统计年鉴》《**省卫生健康统计公报》数据为研究支撑，从供需关系层面深入分析影响乡镇卫生院发展的关键要素，本期，我们以先行示范省-江苏省为研究样本。

统计数据显示，到2021年3月底，江苏省下辖13个设区市，共有95个县级区划（含市、区）720个乡镇，其中以南京、苏州、无锡、常州等南部地区为代表的乡镇卫生院的综合能力较为突出，而苏北地区的发展则相对落后。   近年来，以江苏省为代表的基层医院的综合服务能力一直处于加速提升阶段，但医疗资源分布不均衡化格局依然明显。我们通过对其共性分析后发现，其整体呈现经济水平高、人口基数大、覆盖广、医疗服务能力强等特点。           

为了全面了解江苏省乡镇卫生院的基本特征，健康县域传媒研究院选取2010-2020年的相关数据，并从供给（数量、实际开放床位、卫技人员、卫生费用）、需求（诊疗人次、入院人数、平均住院日、医师日均担负、病床使用）、老龄化人口三大角度来详细论述。    

一、供给分析

主要包括数量、床位、卫技人员和卫生费用四个指标。  

1.数量

2010-2021年，江苏省各类医疗卫生机构由3.1万增至3.6万，其中基层医疗卫生机构由2.9万升至3.3万。其中，拥有的乡镇卫生院总量则由1268所降至999所，主要是因为社区卫生服务中心（站）、诊所增加所致。       

这一结果与加速的城镇化建设和民营医院大发展有直接关联，农村人口逐年减少，并持续涌入城镇，进入社区，随之而来的是，社区化的医疗服务模式成为主要诊疗形式。   

在全省13个地级市95个区（市）县720个乡镇的人口分布下，以提增中心卫生院和社区卫生服务中心（站）的数量为发展方向，进一步拆分乡镇卫生院结构（中心卫生院和乡卫生院），一方面重点培养一批规模较大服务能力较强的中心卫生院和社区卫生服务中心向二级医院/社区医院转型升级，另一方面积极开放政策引导民营医院参与基层建设，使基层网底的力量更加多元。      

2.床位数

随着政策大力支持基层医疗发展，乡镇卫生院在数量上虽有所缩减，但却进一步加强了对床位的设置。这进一步表明，乡镇卫生院在通过完善医疗服务的基础设施提升其服务能力。

到2020年末，江苏省乡镇卫生院的床位数达7.69万张，高出邻省（浙江）2万张近5.7万张，其中虽受疫情影响，2020年乡镇卫生院的床位仍在进一步扩增。      

以2010-2021年的床位数据粗略计算，江苏省各乡镇卫生院的实际体量（规模）较大，其实际开放床位数的平均值由41张升至77张，结合其55.5%的病床使用率（平均值），也进一步说明其床位的实际使用效率与床位增设相对合理化，这表明随着乡镇卫生院医疗服务能力的稳步提升，使其对应的医疗需求增加，但这仍需要从实际出发对床位数量做进一步的增减。   另外，值得关注的信号是，虽然与二级医院间仍有较大差距，但随着基层首诊的增加以及相应的床位供给，乡镇卫生院的局限性正被逐步打开，这将进一步提升基层医疗机构的服务能力，同时借助医共体建设带来的双下沉作用，这成为乡镇卫生院新发展的有效路径。

我们再以2020年的六个组别数据为例，除北京、上海外，如上表，江苏省在全国29个省（市自治区）中相对较强。其中，尤以“100张以及以上”组别较为突出，位列全国第4位，在河南、湖北、四川之后。  

3.卫技人员

人才难题一直是困扰乡镇卫生院发展多年的顽疾。虽然各地都在出台相应的政策引导和鼓励医学生、专家等优质医疗资源下沉到基层，但实际效益待检验。   首先看床位与人员配比情况（人员配比由卫技人员:开放床位），如下表，我们参照国家卫生健康委发布的《关于印发县医院医疗服务能力基本标准和推荐标准的通知》中对于人员配置有着明确的配比要求：1.实际开放床位与卫生技术人员比例至少1:1.3；2.实际开放床位数与护理人员之比至少1:0.6。如下表可见，乡镇卫生院的卫技人员与实有床位数间的配比在1:1.07-1:1.17的区间值，低于县级医院的1:1.3。    

其次看5类卫技人员，其中执业（助理）医师总量最多，其次是注册护士和技师（包含药师和技师），最后是管理人员。如上表粗略计算，2010-2020年的披露数据为例，平均每所拥有的5类卫技人员数量由45人升至90人。其中执业（助理）医师，递增近2万人，平均每所乡镇卫生院拥有执业（助理）医师由19人增至42人，占卫技人员总量的比重升至50%左右。

注册护士方面，如下表，以2020年为例，江苏省999所乡镇卫生院拥有注册护士3.13万，平均每所有31人，结合执业（助理）医师的42人，二者合计73人，占卫技人员总量的比重为81.1%（73/90），这表明江苏全省乡镇卫生院的人才能力较强，除了能够满足基本医疗和公共卫生的服务要求，还有进一步发展学科能力的空间。    

值得重点关注的是，2020年度，江苏省共有6632名乡村医生和卫生员，一定程度上可以补充乡镇卫生院的人才需求，但如何规范化管理以及薪酬绩效如何考核仍是摆在明面上的难题和不小挑战。  

4.卫生费用

因未能纳入乡镇卫生院在这一指标中的具体数值，故仅以江苏全省医疗卫生总费用作为参考。       如上表，从三项费用支出总额及占比看，江苏省的政府卫生支出为962.85亿元，位列全国第四，社会卫生支出总费用为2426.12亿元，位居全国第二，个人卫生支出费用为1070.2亿元，位于全国第四。表明，江苏省各级政府对卫生健康事业发展有着较高的财政投入力度，这就使得人均所需负担的卫生费用能够进一步降低。   

2020年，江苏省人均卫生总费用5525.61元，位于全国第六，这是其医改得以稳步推进并取得成效的基础。 此外，从卫生费用在GDP中的占比情况看，江苏省以4.48%位列全国第30位，低于全国平均值2.2个百分点，而占比越低，说明其自身发展能力越高，对财政补贴的依赖性降低，也一定程度上可以让其发展更加多元，相应的经济效益更高。         我们再分别从门诊病人次均医药费用、住院病人人均医药费用两个层面看，江苏省分别以337.7元和12681.6元位列全国第八和第五。门诊病人次均门诊费用中，药费135.6元，检查费63.1元，分别为全国第七和第十二，分别高出全国平均水平8.7元和1.5元，住院病人人均医药费用中，药费4021.2元，检查费1101.3元，手术费789.3元，分别为全国第四、第十一和第十二。   自2018年11月开始，依据出台的《国家组织药品集中采购试点方案》，全国4个直辖市和7个副省级城市进行了带量采购试点，简称“4+7”。如今，药品集采开展已经3年，《中国医保药品管理改革进展与成效蓝皮书》显示，目前，药品集中带量采购已经成功开展五批，共覆盖218种药品，平均降价54%，中选药品价格从国际价格的2-3倍下降到与之相当的水平。截至2021年9月，已累计节约费用约2500亿元。  

从药品品类来看，药品集采已经覆盖高血压、糖尿病、高血脂、慢性乙肝等慢性病和常见病的主流用药。这其中，高血压用药21种，占降压药市场规模的50%以上，使用最广泛的苯磺酸氨氯地平片降价79%，年治疗费用从300元降至60元。糖尿病用药共有15种，涉及金额约占口服降糖药市场规模的60%以上，集采后平均降价69%，使用最广泛的盐酸二甲双胍片降价53%。  

二、医疗服务分析

主要包括诊疗人次、入院人数、平均住院日、医师日均担负和病床使用五个指标。  

1.总诊疗人次、入院人数

2020年度，因为新冠疫情出现下滑现象，分别减少约1200万人次和25万人，2010-2020年，江苏省乡镇卫生院的总诊疗人次、入院人数总体上均呈现增长态势。  

首先看总诊疗人次，以2020年的数据为例，近8500万人次的服务能力与2016年的水平持平，结合其卫生院总量可以计算出，单体乡镇卫生院的诊疗人次由5万人次/所/年升至8.5万人次/所/年，最高值为2019年，考虑到2020年的疫情因素，结合该省人口基数大，农村人口较多，可以进一步表明江苏省乡镇卫生院的整体规模大，医疗服务能力强。     

再看入院人数指标，如上表，其入院人数也由140万升至185万左右，其中最高值为2019年的210万人，结合其卫生院总量可以计算出，单体乡镇卫生院的入院人数由1100人/所/年升至1900人/所/年，在该指标中近4年的数值相近。说明虽然受到疫情影响，乡镇卫生院的住院人数却保持稳定，这与该省的病床使用率和平均住院日相吻合。  

2.平均住院日、医师日均担负

在平均住院日方面，江苏省基本保持在7.0日以上，近4年（2017-2020年）基本维持在7.4日，高出全国平均值（6.4）1.0日。导致较高住院日的成因有很多，像慢病多、公共卫生服务多、手术开展多等等。 

再以2010-2020年的医师日均担负的两项指标进行分析，如下表，医师日均担负的诊疗人次由10.64人次降至2020年的8.2人次，低于全国的9.3人次。而医师日均担负的住院床日方面，由2010年的1.16日降至1.0日，其中将2010年与2019年相比发现，基本保持稳定，到2020年发生明显变化，这源于疫情导致的入院人数骤降，另一方面也可以表明江苏省医护人员与床位配比之间较为合理，这有利于进一步减轻医师的日均担负。      

3.病床使用率

在该指标上，江苏省基本保持在50%以上，其中最高值为2017年的67.54%，最低值为55.5%。       

我们以2020年为例，江苏省以55.5%排在全国第六，高于全国平均值（50.4%）近5个百分点。如下表所示，重庆市以72.6%的病床使用率排第一，其次是四川（66.8%）、湖南（64.7%）和湖北（61.3%）。此外，低于30%的有10个省（市、自治区），其中天津最低，为10.8%。      

三、老龄化人口

按照2020年我国第七次人口普查的统计路径可知，我国常住人口结构基本分为三层，0-14周岁的低龄人口，60周岁以上的老龄人口和15-59周岁的社会有效劳动力人口。    对人口结构的精准统计对于县域经济发展和基层医疗卫生事业发展而言至关重要。在人口老龄化问题日益加剧的大背景下，医疗卫生机构如何因地制宜的开展“预防为主，防治结合”的工作方向，这是“健康中国”战略得以落实的有力保障，现阶段而言，全国各地积极开展的慢病管理，医防融合，区域医疗中心等重大举措无不需要对基层常住人口进行精准覆盖，家庭医生签约则是以上定位得以实施的重要抓手。         

2020年末，江苏省的常住人口为8477.26万人，增幅0.1%，其中65周岁及以上的人口为1373.05万人，占常住人口（8070万人）的比重为16.2%。相较2019年的1257.46万人，增加115万左右。     

说明，江苏省95个县域，720个乡镇的老龄化问题日益凸显，以上表中的数据为例，老龄化人口占比高达20%以上的有9个，其中海门市和东台市的数值为34.2%和33.8%，老龄化问题将成为江苏省各级医疗机构未来发展方向应予重点考虑的。    

四、健康县域传媒研究院观点

过去的十三五时期，江苏省医疗卫生服务体系仍在进一步健全，服务能力有所提升，医疗资源总量持续增长扩容，医疗卫生机构总数35746个，新增3821家；床位增加12万张，每千人口医疗卫生机构床位数从5.19张增长到6.31张；卫生人员、执业（助理）医师、注册护士数分别增加20.4万人、7.9万人和9.0万人，医师、护士总人数位居全国第三。   

其中，基层医疗卫生机构人员占比逐年提升，较2016年提升2.61个百分点，每万常住人口全科医生数（人）达到4.07人，基本医疗卫生服务公平性和可及性显著提升。     

从供给侧看，江苏省的医疗卫生服务体系仍存在结构性问题。相较其服务覆盖人口而言，各级医疗卫生资源的总量仍表现供给不足，特别是卫生人力资源短缺，成为影响和制约服务能力提升的主要因素；优质医疗卫生资源配置不均衡，基层医疗卫生机构发展还不充分，影响了服务供给的公平与效率；公共卫生体系存在明显短板，医防融合、平急结合协同机制尚不健全，重大疫情和突发事件防控救治能力不足；中西医结合服务模式还有待进一步优化，中医药特色优势尚未得到充分发挥。   

从需求侧看，江苏省慢性病发病率上升且呈现年轻化趋势，患有常见精神障碍和职业健康问题人数逐年增多；老龄化进程加速，该省65岁以上人口占总人口比超过16%，老年人康复护理、医疗保健等需求呈快速上升之势。     

“十四五”医疗卫生服务体系主要指标   

备注：指标中的人口数均指常住人口数。     

结合不久前印发的《江苏省“十四五”医疗卫生服务体系规划》，为乡镇卫生院的发展提出了明确方向和具体要求，如进一步提升乡镇卫生院服务能力，推进农村区域性医疗卫生中心和基层特色科室项目建设，促进基本公共卫生服务向健康管理转型。以基层首诊为主导，全面推行家庭医生签约服务。按照每万人4.5名标准为乡镇卫生院配备全科医生，加强护士和其他卫生技术配置，至2025年末，80%的乡镇卫生院达到国家服务能力基本标准，30%的乡镇卫生院达到国家服务能力推荐标准，至少有1个基层特色科室的比例达到70%，全省建成200个农村区域性医疗卫生中心。     

在能力提升方法上，要求组建以县办医院为龙头的紧密型县域医共体，强化防治结合和上下联动，提高县域医疗卫生服务整体能力，充分发挥三级公立医院的辐射作用，通过多种方式对口支援县级医院。加强县级医院对乡镇卫生院、村卫生室的统筹管理，发挥县级医院医务人员对家庭医生团队的技术支撑作用，提升居民健康“守门人”能力。     

研究方法和数据来源：本报告主要采用文献研究法，由健康县域传媒研究院对国家卫生健康委、江苏省卫生健康委公布的官方数据（中国卫生健康统计年鉴2021、中国卫生健康事业发展统计公报2021、2015-2021年江苏省卫生健康统计年鉴等进行数据采集及梳理，并依据几项指标对江苏省所辖乡镇卫生院的发展现状及难点进行基本面的剖析。   责任编辑：裴燕 审核：富谷 ‍

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