如何配合好外科医生完成一台肝部分切除手术？

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病例回顾

患者情况：

一般资料：患者女性，45岁，因“体检发现肝占位”入院。

体格检查：既往体健，乙肝病史45年，长期服用恩替卡韦4年，否认高血压，糖尿病等。

辅助检查：谷丙转氨酶200U/L，谷草转氨酶45U/L，余检查结果未见明显异常。彩超：肝光点密集增粗均匀，肝右叶近膈顶部低回声区，建议进一步检查，胆囊壁毛糙。MRCP：肝右叶下段肝癌可能性大，肝脏多发囊肿，结合临床及AFP。

诊断：肝占位性病变。

拟行手术：腹腔镜下右半肝癌根治。

麻醉过程：

入室后开放外周静脉，心电监护，面罩吸氧，右美托咪定泵注，桡动脉穿刺，动脉血压160/85mmHg。

麻醉诱导：力月西2mg，舒芬太尼30μg，顺式阿曲库铵20mg，依托咪酯16mg，插入6.5#气管导管，过程顺利，循环未见明显波动。诱导结束后行中心静脉穿刺。

麻醉维持：丙泊酚，瑞芬太尼，顺式阿曲库铵，七氟烷。

手术经过：

术中阻断肝门后主刀医生诉肝脏创面渗血较多，影响手术视野，予以降低中心静脉压，限制液体输入，体位调节等后创面渗血明显减少。阻断肝门时间约为30min，期间血压约维持在85/58mmHg，HR102次/分。顺利完成手术，整个手术过程出血约为200ml，尿量1000ml，输入晶体1500ml，胶体800ml。阻断肝门前及阻断肝门后血气未见明显异常。

麻醉恢复：

手术结束后约10min，患者恢复自主呼吸，予以常规拮抗，待能配合指令性动作等后拔除气管导管。

如何配合好外科医生完成一台肝部分切除手术？

背景回顾

肝脏的解剖与生理：

肝脏是人体最大的器官，执行多种非常重要的生理功能，它位于上腹部，在肺及膈的下方。肝脏可分为两个主要部分：较大的右叶和较小的左叶，每叶又可分成称为肝小叶的几个部分。人体内的所有血液每2min就流经这些肝小叶一次，当血液通过时，其成分会发生许多重要的变化。

双重血液供应

肝动脉(25~30%)----供氧   门静脉(70%)-----营养  

双重输出管道

肝静脉----代谢降解物 下腔静脉   胆道系统----将脂溶性物质及代谢产物排入肠道  

第一肝门：横沟连接两纵沟。门静脉、肝固有动脉、肝左管、肝右管、胆囊管、胆总管及淋巴管。in：门静脉和肝固有动脉血液流进肝脏。out：肝内胆管排出胆汁到肝外胆管。

第二肝门：在腔静脉的上端处，有肝左、中、右静脉出肝后即注入下腔静脉。

第三肝门：位于腔静脉窝下段处，该处见有右半肝或尾状叶的一些小短静脉有至少3～4条，多至 7～8条小静脉注入下腔 静脉，其中常有大支如右后下静脉收集右肝后下段静脉血回流，该静脉出现率很高。

由于巨大肿瘤,尤其位于肝右叶的肿瘤很难移动，在病灶切除时,其会妨碍对损伤血管进行有效止血,而可能导致术中发生难以控制的大出血。如何采取有效措施降低术中大出血是该类手术的一大难点。

减少入肝血流，增加出肝血流

减少入肝血流：

肝脏血供丰富，肝切除过程中极易出血。除了切除直径≤3 cm的病灶或左外叶切除可不阻断入肝及出肝血流外，切除直径>5 cm的病灶或行解剖性肝切除时，为减少肝切除过程中的出血，常需阻断入肝血流。

腹腔镜肝切除专家共识与手术操作指南(2013版)                   

增加出肝血流：

控制性低CVP(controlled lower central venous pressure,CLCVP)

CVP下降，肝血窦和肝静脉回流入下腔静脉的血量变多，进而使肝脏手术切口处的出血量减少，从而能有效控制出血量。

控制性低CVP的麻醉管理

目前在临床上的方法多为麻醉药物与降压药物的联合应用、液体控制、病人体位的变化以及几种方法的联合应用。

1.麻醉方法：

一般选择静吸复合麻醉。

静脉麻醉药多选用丙泊酚与瑞芬太尼。(超短效的静脉麻醉药，起效迅速，作用时间短，恢复迅速，体内无蓄积，停药后血压很快升至降压前水平等。剂量依赖性的引起血压下降和HR减慢，丙泊酚具有脂质抗氧化作用，降压的同时很少引起心肌缺血)

吸入麻醉药选择异氟烷或七氟烷。(舒张血管同时对心肌抑制作用较小，使在较低CVP时能维持MAP在正常范围)

2.液体控制：

LCVP麻醉技术的核心，关键措施。

LCVP的麻醉管理，严格液体控制包括两个阶段：

麻醉诱导后到肝实质横断分离完成时；肝实质横断后到创面止血完成时。

传统上，在麻醉前常输入大量液体以弥补术前的禁食禁饮，使得在诱导时不会发生血流动力学的明显改变。

在控制性LCVP技术中：

第一阶段，不需输入大量液体纠正病人因禁食禁饮、胃肠道准备以及麻醉引起的血流动力学变化所导致的液体欠缺，仅给病人输入维持静脉灌注的最小液体量，液体输注速度严格控制在1-3ml/kg/h左右，将CVP维持<5cmH2O和MAP》60mmHg。如果在该阶段SBP<90mmHg或尿量低于25ml/h，即以200-300ml液体进行冲击输注；如果出现大出血(出血量大于机体血液总量的25%)，可以输入血液制品，如全血、血浆、红细胞等。

在第二阶段，当肝叶切除和止血完成后，在确保其他部位没有出血的前提下开始容量复苏，以晶体液和胶体液补充体内液体缺失，以恢复正常的血流动力学；根据Hb浓度决定是否输入红细胞，一般认为，在并存有冠心病或脑血管病变的病人Hb应高于100g/L，其他病人应高于80g/L。

3.血管扩张药物应用：

通过严格的液体限制和麻醉药的作用，一般可将CVP控制在5cmH20以下，但部分病人仍需静注硝酸甘油(或硝普钠)，来进行降压，使用剂量为0.5~3μg/kg/min；

为防止因LCVP所导致的肾功能障碍，在LCVP期间应用小剂量多巴胺或者甘露醇将有助于肾功能的保护。多巴胺用量为2~3μg/kg/min，在该剂量下多巴胺能有效扩张肾血管而不导致明显的血流动力学变化。

4.体位：

在应用LCVP技术中，常使病人处于垂头仰卧位(头低15°，特伦德伦伯体位)，采用该体位有两个作用：

促进下肢静脉回流，可抵消因手术操作引起的血容量减少，同时也弥补了因进行LCVP技术而导致的低血容量性血流动力学不稳定

可增加肾小球率过滤，保护LCVP期间病人的肾功能，这一点已在动物实验中得到证明。

加速康复外科中国专家共识暨路径管理指南(2018)肝胆手术部分

1.肝脏手术中CLCVP：减少肝脏创面出血，利于手术野的清晰，尤其适合腹腔镜下肝部分切除。主要方法是麻醉开始即应用限制性液体输入。

建议：在保证器官灌注基本正常的前提条件下实施 CLCVP(CVP<5cmH2O)，以减少术中出血。

证据等级：中

推荐强度：弱

低CVP采用限制性补液方案CVP<5cmH2O；

配合适宜的麻醉深度、血管活性药物和体位调节，控制维持CO和动脉血压，监测SVV(每搏变异度)和PPV(动脉脉压变异度)；

手术中无需全程实施低CVP，仅在切肝的关键步骤实施，之后需适当增加前负荷，提高CVP；

测定血糖和乳酸浓度，保证器官灌注基本正常；

为预防术中大出血，建立适合快速补液及输血的静脉通路。

2.术中容量管理：采取目标导向液体治疗(goal-directed fluid therapy ,GDFT)

建议：应用GDFT策略，避免容量负荷过量。

证据等级：中

推荐强度：强

术中容量管理采用GDFT和限制性补液(2-4ml/kg/h)方案，以维持较高的SVV(10-20%)；

CVP<5cmH2O，监测联合GDFT可全程使用；

晶体液生理盐水可致高氯性酸中毒而不被推荐；推荐不含乳酸的醋酸林格液；

人工胶体在脓毒症等危重病人中应用可致肾功能损害，但在择期手术中未发现类似副作用；容量不足时可以人工胶体液短时间内补充。

中华麻醉学杂志，2018；38(1);13-18

肝胆围术期ERAS的核心项目实践

肝脏手术ERAS：当前的观点与争议

当前观点认为CVP<2-5mmHg可明显减少肝脏手术期间的出血和输血量，且不增加患者术后并发症和死亡率。

然而，CVP受到三尖瓣病变，肺动脉疾病和心包内压力，以及腹内压力的影响，包括膈肌上抬导致胸内压力增加，均将导致CVP的变化。

CVP监测不能作为患者容量指标，SVV更能反映机体容量状态。

CVP监测的定标点的高低也明显影响其数据的真实性。

LCVP增加了器官灌注不足和气体栓塞的风险，尤其是腹腔镜手术，CO2气腹CO2气栓对机体的影响。

Agarwal V, Korean J Anesthesiol, 2019;72(2);119-29 

部分图片来自网络

编辑：申磊

审核：孙乾伟