【衡道 | 病例】变悬案为铁案——注重再次活检

变悬案为铁案

注重再次活检

病理诊断是肿瘤诊断的金标准，但不是每一份病理报告都含金量十足。种种因素可能导致病理报告成色不足，比如病理诊断的准确性，比如缺乏必要的技术手段、比如取材不理想导致诊断不清等。不同临床医生对病理诊断理解不尽相同，他们也会采取一些手段，比如多方会诊，来提升病理诊断的可靠性。即便如此，有些诊断即使经过多方会诊也不见得会有明确结果，重复活检可能是获取最终诊断的唯一方法。

病  例

女性，13岁

2021-12-01患儿因“间断发热3周，发现颈部包块4天”于当地医院就诊，热峰波动在38℃-40℃之间，1-2次/日，偶咳嗽，颈部包块无明显消退，大小约3.5cm×3cm

8/12行颈部淋巴结活检术，提示EBV感染T淋巴细胞增殖性疾病，增生期至交界期，EBV原位杂交：EBER（大于100个/HPF），14/12行骨髓穿刺检查，细胞学未见异常，目前患儿仍有反复高热伴颈部包块 神志清楚，颈软无抵抗，右侧颈部可触及1处肿大包块，3cm×4cm,质地硬，边界不清，伴压痛，咽红，心音有力，律齐，未及杂音，肺部呼吸音粗，未闻及干湿啰音，腹软，无压痛，肝肋下1cm，脾不大，双下肢无水肿

原单位报告：

结合免疫组化表型，考虑(右侧颈部)淋巴结EBV阳性T细胞淋巴组织增殖性疾病，增生期至交界期。建议专科会诊进一步明确。

 免疫组化，异型淋巴样细胞CD3(+)、CD30(+) 、CD10(残留生发中心+)、CD43(+)、CD5 (+)、CD20 (-)、CD21(滤泡树突细胞网及部分细胞+)、CD23 (残留滤泡树突细胞网+) 、cyclinD1(-)、cmyc(约20%+)、Bcl-2(+)、 Bcl-6(残留生发中心+)、 Mum-1(+)、 Pax-5 (-) 、P53(部分+)、 CD15(-) 、EMA (少许+) 、 Ki-67高增殖、TdT(-)、 CD4(部分+)、 CD8(部分+)、CD2(+)、CD7(+) 、CD56(-)、TIA-1(部分+) 、GranzymeB(部分+)。

 EBV原位杂交:EBER(大于100个/HPF)。

单纯从报告来看，原单位诊断没有太大问题。

淋巴结结构不完全破坏，部分淋巴滤泡残留，滤泡周围见CD30阳性细胞围绕，淋巴结结构消失区域CD30阳性弥漫，EBER阳性细胞分布与CD30一致（才发现没有采图，切片已经还给患者。），CD30阳性细胞与CD3及CD20阳性细胞分布不太一致（见箭头）

左侧为淋巴滤泡，右侧为CD30阳性细胞区域

滤泡周围及弥漫区域见大细胞增生，细胞核不规则

可以肯定，大细胞不表达CD3、CD20及CD5，表达CD30，EBER阳性（未采图）

大细胞表达CD7及CD43，不表达CD4（阳性细胞为组织细胞）和CD8，原单位CD56阴性（未采图）

小 结

青少年，发热，肝大，淋巴结肿大

存在EBV感染

 EBER阳性细胞CD3、CD5及CD20阴性，表达CD30、CD7及CD43

下一步目标确定EBV感染细胞类型。

EBV感染细胞肯定不是B细胞，大细胞所有B细胞标记均阴性，EBER阳性细胞（棕色）CD79a（红色）阴性。

CD15及ALK阴性，大细胞可能表达细胞毒性标记

重复CD56阳性，而原单位CD56阴性（未采图）

这是CD30，对比一下CD56与CD30

形态及免疫表现总结

1、 青少年，发热

2、 淋巴结结内病变，淋巴结结构部分破坏

3、 细胞核不规则大细胞增生，或围绕淋巴滤泡，或位于滤泡间区

4、 NK细胞免疫表型：表达CD2、CD7、CD43、CD30、TIA1、Gran B及EBER，不表达CD3、CD5、CD4、CD8及B细胞标记。

我们该如何诊断EBV阳性的T/NK细胞病变：

1、 患者急性起病，有没有可能是T细胞来源的传染性单核细胞增多症？这个概念周小鸽老师提出，但是我自己没有诊断过，满足T细胞来源的传染性单核细胞增多症需要哪些条件我不是十分清楚

2、 结内EBV阳性T/NK细胞淋巴瘤：非常罕见，绝对多数为结外NK/T细胞累及淋巴结

3、 CAEBV：需要病史支持，传单样症状，持续3个月以上，本病例不支持

4、 结外NK/T细胞淋巴瘤累及淋巴结，需要结外病变的支持，并且这个患者这么年轻，结外NK/T的可能性有，但不大。

5、 侵袭性NK细胞白血病：与结外NK/T细胞淋巴瘤形态及免疫表型重叠

在日常工作中，我们很难严格鉴别上述疾病，因此在报告中只能列举各种疾病的可能性，由临床医生根据各种实验室检查综合评判。由于各种条件的限制，临床医生可能不能完成必要的检查，只能根据自身的判断选择治疗方案，这些选择根据不同人的经验会有一定差异，有时候差异会非常大。因为缺乏必要后续的检查以明确最终诊断，这一类的疾病很多都变成了悬案，这也阻止了病理诊断水平的进一步提升，病理报告的含金量也失去了提升的空间。

无论对于临床或病理，都需要一个明确的最终诊断！最终诊断还是需要病理！影像学、其他实验室检查可以提供相应地证据，但不是“金标准”，且存在极大误差的可能。

好在我们有很好的临床团队，我与儿童血液的周芬教授交流了意见，她得知这个患者寻找结外病变并进行活检的重要性，与患者家属进行了沟通，联系了PET-CT病联系活检。

评估全身情况

2021年12月20日 PET-CT

1. 右侧上颌窦-右鼻道-右侧鼻咽部-咽旁-颞下窝软组织填充、浸润，累及邻近结构（具体见描述），代谢异常增高；双侧扁桃体增大代谢增高；双侧颈部、纵隔3A及右肺门、肝胃间隙、胰周、腹膜后及肠系膜区多发淋巴结，部分融合成团，代谢异常增高；双肺弥漫性磨玻璃密度影代谢增高；双肺多发实性结节，代谢增高；双肾代谢局限性增高；Th12椎体右份代谢异常增高；双侧肱骨代谢异常增高；左侧臀部皮下条片，代谢增高；以上考虑为淋巴瘤浸润可能性大，建议再次活检明确

2. 2.甲状腺右叶结节代谢增高，不除外淋巴瘤浸润可能。脾大，代谢弥散增高；双侧股骨代谢弥散增高；以上请结合临床

3. 3.余双肺散在模糊影，代谢弥散增高，考虑为感染性病变可能，建议治疗后复查

4. 4.心包及盆腔积液

5. 5.余探测部位未见明显恶性肿瘤病变征象

6.致密型乳腺

7.脂肪肝。双侧腹股沟淋巴结，代谢不高，考虑多为非特异性改变。

PET提示上颌窦、鼻道、咽旁存在高代谢。

鼻腔活检

图片上部分见大片坏死，下方见密集淋巴组织增生

粘膜固有层结构破坏，组织细胞丰富，之中散在大细胞

大细胞、淋巴细胞、组织细胞混杂增生

大细胞密集区域

 上方的坏死区域

到此这个病例只等免疫组化染色就可以确诊，经典的结外NK/T细胞淋巴瘤（鼻型）形态，虽然患者只有13岁。

无论是临床或是病理，在既往的诊疗过程中，由于各种各样的原因，留下了大量的悬案。这些悬案的产生，也是目前我国淋巴瘤诊治水平落后于国际的重要因素。临床、病理、患者的团结努力可以尽可能减少悬案的可能，病理医生还需要积极一点，多与临床及患者进行沟通。

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