一错再错的尿毒症患者，最后终获新生！

天津大学泰达医院 | 李青

有一次我出诊，刚到诊室门口就有一位患者跟我打招呼，说话的口气像是很熟，但我没认出来她是谁，正在纳闷，她老公过来了，看见她老公我才想起来，原来是她呀，简直是脱胎换骨了。

她面色红润，原来浮肿的脸已经恢复了形状，头发也有了光泽。体型大变，她说她的体重从最初住院时的85kg减到了现在68kg，当然，减掉的大都是水。

她现在已经上班了，是办公室的工作，不是很重的体力活，不过她一口气上5楼一点问题都没有。现在行走自如，说话也底气十足，如果不挑明，你绝对看不出她是一个尿毒症患者，而且一度生命垂危。

她43岁，2个多月前因为严重的水肿、心衰、胸水、腹水住院，当时血肌酐1340µmol/L，血红蛋白53g/L。

血肌酐＞700µmol/L就诊断为尿毒症，她肯定是尿毒症无疑，而且还有严重的肾性贫血，肾性高血压180/100mmHg，严重的代谢性酸中毒。

心衰，面色苍白、身体虚弱、头晕恶心、没有食欲，几乎尿毒症所有的症状她都出现了。

可她得病的时间并不是很长，而且从来没有中断治疗，这些年为了治病，已经花费了200多万元。

那为什么会走到这一步呢？

原因就是一错再错，错上加错！

7年前，她因为腿肿到医院检查，发现尿蛋白3+，血压180/100mmHg，应该是个肾病综合征、肾性高血压。当时医生要给她做肾穿，以明确病因，但被她拒绝了，就用沙坦类降压药等药物治疗。

此后病情时好时坏，尿蛋白维持在2+~3+，血压降了一些，但没有降至正常。

2年前发现血肌酐升高，血肌酐150µmol/L。血肌酐升高就意味着肾功能下降，她有点着急了，于是不惜重金到处求医，以求把血肌酐降下来。

半年前检查，发现血肌酐800µmol/L，已经是尿毒症了，一家大医院建议她透析，但她以为一旦透析就相当于“判了死刑”，所以拒绝透析，而是继续“遍寻名医”，服用大量的偏方保肾，结果水肿越来越重。 

后来出现不能平卧，坐在那里都喘不上气，家人见她生命垂危，强行把她送来我院。

各种肾脏病的治疗目的是，早、中期肾脏病，积极寻找病因，并设法消除，以延缓肾损害的加重；晚期肾脏病，肾脏替代治疗，并预防心脑并发症的发生。

具体步骤是：针对病因治疗；降压、降尿蛋白治疗；对症治疗；替代治疗等。

一、早、中期肾病的治疗

1、针对病因治疗

据最新统计，我们肾脏病的三大病因是糖尿病肾病、原发性肾小球肾炎和高血压性肾脏病，其他还有自身免疫性疾病所致的肾病、痛风性肾病、药物性肾损害等。

所以，发现肾脏病，首先要查找原因，然后针对病因治疗，该降糖降糖，该降压降压，该用激素用激素，该用免疫抑制剂用免疫抑制剂等。 

2、降压、降尿蛋白

无论哪种原因的肾脏病，肾脏受损后大都会出现血蛋白尿和高血压，而持续的蛋白尿和高血压又进一步加重肾损害。

也就是说，蛋白尿和高血压是肾脏受损的“果”，如不及时控制，就会变成肾功能进一步损伤的“因”。

所以，发现肾脏病，当不能明确肾病病因，不知道治疗怎么入手时，降压、降尿蛋白治疗肯定是最正确的治疗，而且应贯穿于肾脏病治疗的始终。将血压控制在130/80mmHg以下，尿蛋白定量控制在0.3g/d以下。

明确有效的药物是沙坦类降压药、普利类降压药，这两类药除了降压之外，都有降尿蛋白和保肾作用。

此外，新上市的列净类降糖药除了降糖之外，也有降尿蛋白和保肾作用，也已经被批准用于非糖尿病肾病患者的治疗。

3、对症治疗

除了蛋白尿、血尿、高血压外，慢性肾脏病还会出现水肿、胃肠道症状、贫血、钙磷代谢障碍、心衰等并发症，所以，还应该针对这些并发症治疗。

此外，一定要积极纠正肾性贫血。贫血是肾衰的结果，如果不纠正，反过来又会加速肾衰的进展。而将贫血控制达标，可延缓肾衰的进展。 

二、晚期和终末期肾病的治疗

临床上一般根据肾小球滤过率对慢性肾脏病进行分期，肾小球滤过率＜30ml/min称慢性肾脏病4期，俗称晚期肾衰或者重度肾衰；肾小球滤过率＜15ml/min称慢性肾脏病5期，俗称尿毒症。

1、饮食治疗

慢性肾脏病一般都要低盐饮食。当肾功能受损、肾小球滤过率＜60ml/min后还要低脂、优质低蛋白饮食，肾小球滤过率越低，饮食控制就越严格。饮食控制的同时还应该配合α-酮酸口服。

慢性肾脏病4期、5期患者，推荐极低蛋白饮食+α-酮酸治疗，既减轻肾脏负担，又保证人体必需的营养供应。

极低蛋白饮食+α-酮酸治疗也是延缓肾损害的有效措施。 

2、保护心血管、避免心衰

肾病发展到4期、5期后，血压会越来越高，而且难以控制，如果同时存在着贫血和钙磷代谢障碍，很容易导致心、脑并发症。许多肾衰患者，可能还未来得及透析，就已经被心梗、心衰、脑梗、脑出血等夺去了生命。

即使平稳进入到尿毒症期，患者的也时刻被心、脑并发症所威胁。

所以，重度慢性肾脏病的治疗，除了保护残余肾功能外，还要预防心、脑并发症的发生。治疗措施包括更严格的控制血压，纠正肾性贫血和钙磷代谢障碍，控制尿酸，控制血脂等。 

3、替代治疗

到了尿毒症期，符合透析的条件，一般要进行肾脏替代治疗，包括血液透析、腹膜透析和肾移植。

最新研究资料显示：

如果没有频发的心衰、没有无法纠正的高血钾、没有难以治疗的尿毒症脑病等，即使到了尿毒症期都不一定要透析，最佳的透析时机应为肾小球滤过率6~8ml/min。

肾功能只要没有降到这个程度，仍应该尽力延缓肾功能下降，全力保护残余肾功能，哪怕1ml/min的残余肾功能都是有益的。 

三、肾脏替代治疗

肾移植最好，但费用昂贵，一肾难求，而且牵涉许多方面的问题，这里不过多探讨。

血液透析和腹膜透析是目前尿毒症最常见的两种肾脏替代方式，但二者只能取代肾脏的滤过功能，无法取代肾脏的内分泌功能。即使开始透析了，也要使用大量的药物，比如降压药、治疗肾性贫血的药物及治疗钙磷代谢障碍的药物。

就血液透析和腹膜透析而言，二者也是不同的。

1、血液透析

简称血透，港台地区称“洗肾”。就是在手臂上做一个小手术，建造血管通路，将血液导流到透析机中，利用人造的滤过膜，在体外对血液进行持续的过滤，清除毒素和代谢废物，然后将过滤后的血液回输给体内。

○血透的优点：到医院治疗，由医护人员操作，患者安全、心安，而且出现问题能第一时间得到医护人员的处理。

○血透的缺点：

血液系统传染病；每周三次必须到医院来治疗，恶劣天气非常不方便，疫情期间全员封闭，这个缺陷暴露的更明显；对心脏负担重，心功能差者难以承受；残余肾功能丧失。 

2、腹膜透析

简称腹透，就是利用腹膜作为透析膜，在体内对血液进行过滤。

也是在腹部做一个小手术，建立固定的腹腔通路，利用这个通路向腹腔“输液”，保留3~4小时后再排出来，同时，人体的代谢废物和毒素也随之排出体外。根据病情，腹透每天做3~4次。

○腹透的优点：

足不出户，在家完成，如果使用腹透机，夜间睡眠当中做就可以了，对日间的工作甚至没有任何影响；保护残余肾功能：腹透本身对残余肾功能没有影响，可维持正常的尿量；心功能稳定：对心血管疾病、心衰和老年人的心功能都没有影响；费用比血透低。

○腹透的缺点：

条件严格，对居住环境有固定的要求，患者本人或者家人要有一定的健康素养；个别情况透析不充分；偏远地区腹透液配送是个问题，偏远地区居民难以开展。

总的来讲，血透和腹透的优缺点都是相对的，二者也不是对立的，而是可以互补的。先做腹透者可以转血透，持续血透者也可以转腹透，腹透期间也可以血透。

不同国家和地区采用透析方式有较大的差距。比如在英国、加拿大、新西兰等国家，40~50%的尿毒症患者做腹膜透析；墨西哥93%，美国17%，日本9%，香港80~90%。

而在我国内地，广州的腹透比例较高，由南到北，腹透比例逐渐下降，总的来说，大约90%的患者接受血液透析接受腹膜透析。

四、这位患者的治疗

1、我们首先给她输注新活素治疗，然后序贯给他服用沙库巴曲缬沙坦和螺内酯，以纠正心衰、利尿消肿，同时联合地平类降压药等控制血压。

2、她已经符合输血条件，我们给她输注了红细胞，以纠正贫血，然后口服罗沙司他以及静脉铁剂，出院前给口服铁剂长期维持。

3、补钙、降磷、保护胃粘膜等其他治疗。

我们考虑到她还年轻，还有可能重返工作岗位，所以给她选择的是腹膜透析而不是血液透析，手术很成功，每天的腹透也很顺利。

经过治疗，她现在血压控制很好，血红蛋白恢复正常，代谢性酸中毒早已纠正，每天的尿液还有1000ml左右。除了症状明显改善外，临床指标也很满意，见图。

前几次复诊，都是我手下医生接待的。此次复诊，是她出院后我第一次见到她，由于变化太大，所以没有认出来。

她早期发现尿蛋白后，没有肾穿确诊，没有针对性治疗，以致病情进展。 

血肌酐升高、肾功能轻度受损后，没有积极的控制血压和尿蛋白，而是到处乱用药，结果不但没有起到任何治疗效果，反而加速了肾衰进程，将她一步步推进了尿毒症的深渊。

发展到尿毒症后，拒绝透析，仍大量服用各种药效不明的药物，以求“起死回生”，结果导致胸水、腹水，严重的心衰，生命差点定格在42岁。

她不遵从正规医院医生的建议，开始错，后来错，步步错，错上加错，最终酿成大错。不过，在家人的“强迫”下最终接受了正规治疗，终于“起死回生”。

她说，如果早知道腹膜透析有这个效果，早就过来住院了。之前花那么多钱，肌酐不但没降反而越升越高，病情不但没好反而越来越重，现在想起来都后悔的不得了。 

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